(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 05.03.2024 N 77)
Начальнику Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от гражданина ________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
Контактный телефон: __________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
прошу оплатить стоимость путевок на членов семьи, имеющей трех и более
детей, в __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование организации отдыха и оздоровления всех типов (далее -
организация отдыха), категорию получателя и фамилию, имя, отчество (при
наличии) лиц, на имя которых планируется приобретение путевок)
Паспорт заявителя: серия _________ N ____________ выдан _______________
___________________________________________________________________________
Дата рождения, место рождения _________________________________________
Сведения о представляемом:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, номер телефона)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата