Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", Положением о ежемесячной выплате при рождении первого
и (или) второго ребенка, утвержденного Постановлением Правительства
Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных
мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики
Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных,
которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам
ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГКУ
"ЧОКЦСОН", в связи с назначением ежемесячной выплаты при рождении первого и
(или) второго ребенка.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или
недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку
персональных данных) уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ
"ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН".
_______________ _____________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)