(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 18.08.2023 N 335)
Директору _____________________ филиала
Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина _________________________
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
Контактный телефон: ___________________
Заявление
о назначении ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго
ребенка
Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) _________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
СНИЛС _________________________________________________________________
Смена фамилии (имени, отчества (при наличии)) (нужное отметить):