О реализации Закона Кемеровской области - Кузбасса от 25.11.2019 N 131-ОЗ "Об организации создания приемных семей для отдельных категорий граждан" (с изменениями на 4 сентября 2024 года)
Приложение N 1-1
к Порядку создания
приемной семьи, назначения
и выплаты ежемесячного
денежного вознаграждения
гражданину, организовавшему
приемную семью
(введено постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 04.09.2024 N 592)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Акт оценки нуждаемости
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания)
от "____"________ 20___ г.
Состав комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
1. Сведения о гражданине | ||||||||||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | Пол | ||||||||||||||
__.__.____ |
|
| ||||||||||||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | Номер СНИЛС | Номер полиса ОМС | ||||||||||||||
1.2. Гражданство | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Гражданин Российской Федерации | Лицо без гражданства | Гражданин иного государства | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
1.3. Язык | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Родной язык | Предпочитает общаться на языке | Говорит на русском языке | ||||||||||||||
| ||||||||||||||||
1.4. Образование | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Не обучался | Имеет начальное общее образование | Имеет основное общее образование | Имеет среднее общее образование | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
Имеет начальное профессиональное образование | Имеет среднее профессиональное образование | Имеет высшее образование | Имеет ученую степень | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
Получает образование (указать) | ||||||||||||||||
1.5. Трудовая деятельность | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Прекратил | Не осуществлял | Осуществляет | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
1.6. Социальный статус | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Инвалид группы | Инвалид группы | Инвалид группы | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Иной социальный статус (указать) | ||||||||||||||||
1.6.1. Справка об инвалидности | ||||||||||||||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |||||||||||||
__.__.____ | До __.__.____ |
| ||||||||||||||
1.6.2. Причина инвалидности | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Общее заболевание | Инвалидность с детства | Иные причины (указать) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
1.6.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||||||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |||||||||||||
__.__.____ | До __.__.____ |
| ||||||||||||||
1.7. Семейное положение | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Холост (не замужем) | Женат (замужем) | Разведен (разведена) | Вдовец (вдова) | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
1.8. Проживание | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Один (одна) | С супругом (супругой) | С родственником (в семье родственника) | С иным человеком (в семье иного человека) | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
2. Место жительства (место пребывания) | ||||||||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Жилой дом | Часть жилого дома | Квартира | Часть квартиры | Комната | ||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Ветхое (имеющее высокую степень износа) | Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | Наличие трещин, проломов | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Подтверждающий документ (указать) | ||||||||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Наличие домофона при входе на территорию | Наличие охраны на территории | Наличие собаки на территории | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Наличие пандуса у подъезда | Наличие домофона при входе в подъезд | Наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Наличие пандуса в подъезде | Наличие лифта | Наличие запорных устройств на этаже | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Подъемник | Поручни | Расширенные дверные проемы | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Подъезд (указать) | Этаж (указать) | |||||||||||||||
Иное (указать) | ||||||||||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
От поликлиники | От аптеки | От магазина | От остановки общественного транспорта | |||||||||||||
От центра социального обслуживания | От почтового отделения | От банка | От организации бытового обслуживания | |||||||||||||
3. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||||||||
3.1. Коммунальное хозяйство | ||||||||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||
Отопление |
|
|
|
|
| |||||||||||
Электроснабжение |
|
|
|
|
| |||||||||||
Газоснабжение |
|
|
|
|
| |||||||||||
Водоснабжение |
|
|
|
|
| |||||||||||
Водоотведение |
|
|
|
|
| |||||||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | ||||||||||||||||
3.2. Особенности жилого помещения | ||||||||||||||||
3.2.1. Наличие туалета | ||||||||||||||||
В жилом помещении (стационарный) | В жилом помещении (переносной) | Вне жилого помещения | Отсутствует | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
3.2.2. Наличие места для купания | ||||||||||||||||
Душ | Ванна | Баня | Иное место | Отсутствует | ||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||
3.2.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное (пожароопасное) состояние | Отсутствует | |||||||||||||
Газовая |
|
|
| |||||||||||||
Электрическая |
|
|
| |||||||||||||
Индукционная |
|
|
| |||||||||||||
Чугунная печная |
|
|
| |||||||||||||
На чем готовится горячая пища (указать) | ||||||||||||||||
3.2.4. Наличие бытовых электроприборов | ||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное (пожароопасное) состояние | Отсутствует | |||||||||||||
Стиральная машина автоматическая/полуавтоматическая |
|
|
| |||||||||||||
Телевизор |
|
|
| |||||||||||||
Пылесос |
|
|
| |||||||||||||
Холодильник |
|
|
| |||||||||||||
Микроволновая печь |
|
|
| |||||||||||||
Электрический чайник |
|
|
| |||||||||||||
3.2.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||
Посуда для приготовления пищи, приборы для приема пищи |
|
|
| |||||||||||||
Кровать (иное спальное место) |
|
|
| |||||||||||||
Шкаф |
|
|
| |||||||||||||
Стол |
|
|
| |||||||||||||
Стул |
|
|
| |||||||||||||
Компьютер |
|
|
| |||||||||||||
Планшет (смартфон) |
|
|
| |||||||||||||
Доступ в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет" |
|
|
| |||||||||||||
3.2.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||||||||
Неисправная (пожароопасная) электропроводка | Травмоопасное напольное покрытие | Травмоопасные ступени | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Травмоопасное потолочное покрытие | Незакрывающиеся двери | Незакрывающиеся (разбитые) окна | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Травмоопасная (протекающая) крыша | Влажность | Грибок | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
Захламленность | Замусоренность | Загрязненность | ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
Наличие насекомых | Наличие грызунов | Наличие домашних животных | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
Иные особенности (указать) | |||||||||||||||||
3.3. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||||||||
Наличие балкона (лоджии) | Наличие двора в частном секторе | Общее число проживающих (указать) | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
Общее количество комнат (указать) | Наличие личной комнаты | Площадь личной комнаты (указать) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||||
4. Ближайшее окружение | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||||
Степень родства | Степень родства | ||||||||||||||||
Фамилия | Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | Имя | ||||||||||||||||
Отчество | Отчество | ||||||||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||||||||||||||
Адрес проживания | Адрес проживания | ||||||||||||||||
4.2. Сведения о об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||||
Категория | Категория | ||||||||||||||||
Фамилия | Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | Имя | ||||||||||||||||
Отчество | Отчество | ||||||||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||||||||||||||
Адрес проживания | Адрес проживания | ||||||||||||||||
4.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||||||||||||||||
Категория | Категория | ||||||||||||||||
Наименование организации | Наименование организации | ||||||||||||||||
Фамилия | Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | Имя | ||||||||||||||||
Отчество | Отчество | ||||||||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||||||||||||||
Виды помощи (указать) | Виды помощи (указать) | ||||||||||||||||
4.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||||||||||||||||
Отсутствует | Фамилия, имя, отчество | Контактный телефон | Электронная почта | ||||||||||||||
| |||||||||||||||||
5. Основные показатели состояния здоровья | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
5.1. Дыхание | |||||||||||||||||
Дышит самостоятельно | Нуждается в ингаляциях | Требуется кислород | Трахеостомия | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
5.2. Кожные покровы | |||||||||||||||||
В норме | Сыпь, покраснение | Гематомы, раны | Пролежни | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
Местоположение пролежней (указать) | |||||||||||||||||
5.3. Зрение | |||||||||||||||||
В норме | В норме с очками (линзами) | Снижено | Потеряно | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
Очки (линзы) используются | Очки (линзы) не используются | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
5.4. Слух | |||||||||||||||||
В норме | В норме со слуховым аппаратом | Снижен | Потерян | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
Слуховой аппарат используется | Слуховой аппарат не используется | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
5.5. Полость рта (зубы) | |||||||||||||||||
Имеются зубы | Имеются протезы | Отсутствуют зубы | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
5.6. Масса тела | |||||||||||||||||
В норме | Избыточная | Недостаточная | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
5.7. Наличие падений за последние 3 месяца | |||||||||||||||||
Не было | Были редко (1 - 2 раза) | Были часто (3 - 6 раз) | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
5.8. Наличие болей | |||||||||||||||||
Постоянные | Периодические | Редкие | Отсутствуют | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
Локализация (указать) | |||||||||||||||||
5.9. Наличие нарушений речи | |||||||||||||||||
Не препятствуют общению | Препятствуют общению | Отсутствуют | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
Владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | |||||||||||||||||
5.10. Наличие аллергических реакций | |||||||||||||||||
Частые | Периодические | Редкие | Отсутствуют | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
Что вызывает (указать) | |||||||||||||||||
5.11. Наличие протезов | |||||||||||||||||
Верхних конечностей | Нижних конечностей | Иные (указать) | Отсутствуют | ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
5.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||||||||||
В желудке | В кишечнике | В мочевом пузыре | В ином месте (указать) | Отсутствуют | |||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
5.13. Дополнительные показатели состояния здоровья | |||||||||||||||||
5.13.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Вид | Дата проведения (указать) | ||||||||||||||||
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||||||||||
Последняя консультация врача специалиста (указать) | |||||||||||||||||
Последняя диспансеризация | |||||||||||||||||
Последний профилактический осмотр | |||||||||||||||||
Последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||||||||||
Последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||||||||||
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||||||||||
5.13.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Вид | Подтверждение | С какого времени (указать) | |||||||||||||||
Находится на диспансерном наблюдении |
| ||||||||||||||||
Имеет статус паллиативного пациента |
| ||||||||||||||||
Группа здоровья (указать) | Группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||||||||||
Что беспокоит гражданина в состоянии здоровья ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ | Какие проблемы гражданина беспокоят его родственников ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||
Дополнительная информация _________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________. | |||||||||||||||||
5.14. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
Вид | Имеется в наличии | Получено по ИПРА | Не используется | Неисправно | |||||||||||||
Кровать функциональная механическая |
|
|
|
| |||||||||||||
Противопролежневый матрас трубчатый |
|
|
|
| |||||||||||||
Ходунки-опоры/ходунки-шагающие |
|
|
|
| |||||||||||||
Трость опорная/трость многоопорная |
|
|
|
| |||||||||||||
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||||||||||
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
| |||||||||||||
Иное (указать) | |||||||||||||||||