О реализации Закона Кемеровской области - Кузбасса от 25.11.2019 N 131-ОЗ "Об организации создания приемных семей для отдельных категорий граждан" (с изменениями на 4 сентября 2024 года)
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
| |
Наличие совершеннолетних детей трудоспособного возраста, которые не осуществляют обязанности по содержанию гражданина и не заботятся о нем |
| |
Наличие у близких родственников или иных членов семьи заболеваний (заболевания), перечень которых утвержден Правительством Кемеровской области - Кузбасса |
| |
Наличие у близких родственников или иных членов семьи инвалидности или группы |
| |
Достижение близкими родственниками или иными членами семьи возраста 70 лет и старше |
| |
Отдаленность проживания близких родственников или иных членов семьи (за пределами территории муниципального образования, в котором проживает гражданин) |
| |
Наличие в семье близких родственников или иных членов семьи ребенка-инвалида или инвалида или группы |
| |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
| |
Имеются иные обстоятельства (указать) | ||
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О.: Подпись:
________________________ ____________________________
________________________ ____________________________
________________________ ____________________________
________________________ ____________________________
"___"_____________ 20___ г.
┌══‰
│ │ С актом оценки нуждаемости ознакомлен.
└══…
┌══‰
│ │ Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.
└══…
┌══‰
│ │ Согласен на передачу персональных данных.
└══…
Ф.И.О. _________________________ подпись гражданина ___________________
Дата "___"________ 20___ г.
Решение руководителя органа социальной защиты: