(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 04.09.2024 N 592)
_______________________________________________
(наименование органа, уполномоченного органом
местного самоуправления на организацию
создания приемных семей отдельных категорий
граждан, за исключением перечисления
ежемесячного денежного вознаграждения
на счет гражданина, организовавшего приемную
семью, а также уплаты налога на доходы
физических лиц (далее - уполномоченный орган)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, изъявившего желание создать
приемную семью)
дата рождения ______ СНИЛС (при наличии) ______
документ, удостоверяющий личность _____________
(вид документа)
серия ______ N _________ дата выдачи __________
кем выдан _____________________________________
адрес места жительства: _______________________
_______________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
_______________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного гражданином, изъявившим
желание создать приемную семью, на основании