1. Подтверждаю:
1.1. Отсутствие заключенного мной с другим лицом договора пожизненного содержания с иждивением.
1.2. * Потенциальный гражданин, изъявивший желание создать приемную семью, граждане, зарегистрированные с ним совместно по месту жительства, не являются по отношению ко мне родителями, детьми, дедушкой, бабушкой, внуками, полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами.
1.3. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.
2. Ознакомлен(а) с перечнем:
медицинских противопоказаний, наличие которых у гражданина, нуждающегося в социальных услугах, препятствует созданию приемной семьи, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 19.03.2020 N 147 "О реализации Закона Кемеровской области - Кузбасса от 25.11.2019 N 131-ОЗ "Об организации создания приемных семей для отдельных категорий граждан" (далее - постановление);
заболеваний, наличие которых не позволяет близким родственникам и иным членам семьи гражданина, нуждающегося в социальных услугах, обеспечить ему помощь и уход, утвержденным постановлением.
3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Информация для заявителя
4.1. Ознакомлен(а), что после получения решения о признании меня нуждающимся в социальном обслуживании в целях создания приемной семьи до заключения договора о создании приемной семьи обязан(а) сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств:
регистрация по месту жительства (месту пребывания) совместно со мной иных лиц;
вынесение в отношении меня решения об отказе в признании инвалидом или решения о признании инвалидом III группы (для заявителей, признанных инвалидами I или II группы);
отсутствие у лиц, указанных в пункте 4 заявления, заболевания, включенного в перечень заболеваний, наличие которых не позволяет близким родственникам и иным членам семьи гражданина, нуждающегося в социальных услугах, обеспечить ему помощь и уход, утвержденный постановлением;
вынесение в отношении лиц, указанных в пункте 4 заявления, решения об отказе в признании их инвалидами или решения о признании инвалидами III группы (для лиц, признанных инвалидами I или II группы), а также при вынесении в отношении ребенка-инвалида (при наличии в семье ребенка-инвалида) решения об отказе в признании его инвалидом;