(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 04.09.2024 N 592)
__________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного органом
местного самоуправления на организацию
создания приемных семей отдельных
категорий граждан, за исключением
перечисления ежемесячного денежного
вознаграждения на счет гражданина,
организовавшего приемную семью, а также
уплаты налога на доходы физических лиц
(далее - уполномоченный орган)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
дата рождения _______ СНИЛС (при наличии) _______
документ, удостоверяющий личность _______________
(вид документа)
серия _______ N _________ дата выдачи ___________
кем выдан _______________________________________
адрес места жительства (места пребывания
на территории Кемеровской области - Кузбасса при
отсутствии места жительства на территории
Российской Федерации): __________________________
_________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
_________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,