"Приложение N 5
к Положению о пилотном проекте
по предоставлению в соответствии
с Законом Кемеровской области
от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах
социальной поддержки по оплате
проезда отдельными видами
транспорта" мер социальной
поддержки по оплате проезда
отдельными видами транспорта
с применением карты жителя,
социальной транспортной карты,
временной социальной
транспортной карты
__________________________________________________
(наименование уполномоченного органа*)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
имеющего право на получение мер социальной
поддержки на транспорте посредством карты жителя,
законного представителя ребенка**)
адрес регистрации по месту жительства: ___________
__________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность ________________
(вид документа)
серия _________ N _______ дата выдачи ____________
кем выдан ________________________________________
СНИЛС (при наличии) _______ номер телефона _______
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного лицом, имеющим право на меры
социальной поддержки на транспорте посредством
карты жителя, или его законным представителем,
законным представителем ребенка** на основании
доверенности, оформленной в соответствии
с законодательством Российской Федерации)
Заявление о выдаче временной социальной транспортной карты
1. Прошу выдать мне (нужное отметить):
┌══‰
│ │ временную социальную транспортную карту