"Приложение N 3
к Положению о пилотном проекте
по предоставлению в соответствии
с Законом Кемеровской области
от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах
социальной поддержки по оплате
проезда отдельными видами
транспорта" мер социальной
поддержки по оплате проезда
отдельными видами транспорта
с применением карты жителя,
социальной транспортной карты,
временной социальной
транспортной карты
__________________________________________________
(наименование уполномоченного органа *)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя ребенка **)
адрес регистрации по месту жительства: ___________
__________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность ________________
(вид документа)
серия ________ N ___________ дата выдачи _________
кем выдан ________________________________________
СНИЛС (при наличии) _____ номер телефона _________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного законным представителем ребенка **
на основании доверенности, оформленной
в соответствии с законодательством
Российской Федерации)
Заявление о выдаче социальной транспортной карты
1. Прошу выдать мне социальную транспортную карту на:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц(а), не достигших(его) возраста 14
лет, имеющих(его) право на получение мер социальной поддержки на транспорте
посредством социальной транспортной карты)