Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин и
прицепов к ним с выдачей государственных
регистрационных знаков" Государственной инспекции
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Белгородской области с соответствующими
государственными инспекциями городов и районов
В государственную инспекцию гостехнадзора _____________________________________________________________ (наименование города и (или) района) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ (физического лица) | ||||||
Прошу ___________________________________________________________________ (излагается суть просьбы, основания, | ||||||
указывается наименование машины) | ||||||
Сведения о машине | ||||||
Марка, модель _________________________________ Год выпуска ________________ | ||||||
Завод-изготовитель ________________________________________________________ | ||||||
Заводские номера: машины (рамы) ____________________ двигателя ______________ | ||||||
коробки передач _____________________ ведущих мостов: переднего _____________ | ||||||
заднего ___________________________ Цвет __________________________________ | ||||||
Мощность двигателя (кВт/л.с.) _____/_____ Рабочий объем двигателя (см куб.) _____ | ||||||
Сведения о собственнике машины | ||||||
Собственник _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||
Дата рождения | ________________ | ИНН ____________ Документ, удостоверяющий | ||||
(число, месяц, год) | ||||||
личность _________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | ||||||
Место рождения __________________________________________________________ Гражданство | ||||||
Проживающий ____________________________________________________________ (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
Телефон | "__" _____________ 20__ г. | |||||
(подпись собственника) | ||||||
Представитель собственника (на основании доверенности) ____________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________ Документ, удостоверяющий личность ___________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
__________________________________________ "__" ____________ 20__ г.
(подпись представителя собственника)