Форма
Лицензиату | ||||
Уведомление | ||||||
В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "____"_______________ 20____ г. N _________
| ||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): | ||||||
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя): | ||||||
ИНН | ||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, наименование работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | ||||||
Начальник Управления Росздравнадзора/ | ||||||
(подпись) | (ФИО (последнее - при наличии)) | |||||
Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон) |