Форма
Лицензиату | ||||
Уведомление | |||||||
В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "____"_______________ 20____ г. N _________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих от "____"_______________ 20____ г. N _________
| |||||||
предоставленной | |||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): | |||||||
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя): | |||||||
ИНН | |||||||
ОГРН/ОГРНИП | |||||||
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, наименование работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и | |||||||
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: | |||||||
Начальник Управления Росздравнадзора/ | |||||||
(подпись) | (ФИО (последнее - при наличии)) | ||||||
Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон) |