Форма
Лицензиату | |||
Уведомление | ||||||
В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _________ 20__ г. N _________ | ||||||
прекратить с "__" ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______ от "__" ______ 20__ г., предоставленной | ||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
наименование юридического лица: | ||||||
ИНН | ||||||
ОГРН | ||||||
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность: | ||||||
Начальник Управления Росздравнадзора/ | ||||||
(подпись) | (ФИО (последнее - при наличии)) | |||||
Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон) |