Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (утратил силу с 01.03.2022 на основании приказа Росздравнадзора от 09.02.2022 N 825)

Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ______ 20__ г. N ___ и на основании заявления лицензиата о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (регистрационный входящий N ____ от "__" _____ 20__ г.)

прекратить с "__" ______ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____ от "__" _____ 20__ г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

адрес места нахождения юридического лица:

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:

Начальник Управления Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(ФИО (последнее - при наличии))

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон)