Форма
Лицензиату | ||||
Уведомление | |||
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ______ 20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N ________: | |||
приостановить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ от "__" ___________ 20__ г., | |||
предоставленной | |||
(наименование лицензирующего органа) | |||
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): | |||
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя): | |||
ИНН | |||
ОГРН/ОГРНИП | |||
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, наименование работ (услуг), выполняемых лицензиатом, в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований: | |||
на срок административного приостановления деятельности лицензиата ____ суток. |
Начальник Управления Росздравнадзора/ | ||||
(подпись) | (ФИО (последнее - при наличии)) | |||
Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон) |