Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Наименование медицинской организации

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Утверждена приказом Минздрава России

Адрес

от 20 октября 2020 года N 1130н

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

N карты

Первичный осмотр

1. Дата осмотра

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее

2. Жалобы

3. Репродуктивный анамнез

половое развитие

соответствует возрасту

опережающее

запоздалое

менструальная функция с

лет

регулярность

боли

кровопотери

начало половой жизни

контрацепция

беременности

число

год

осложнения

роды

число

год

осложнения

эктопические беременности

число

год

осложнения

бесплодие

длительность

причины

первичное/вторичное

медицинские аборты

число

год

осложнения

самопроизвольные аборты

число

год

осложнения

несостоявшиеся выкидыши

число

год

осложнения

мертворождения

число

год

осложнения

овуляторный статус с указанием исследования:

проходимость маточных труб с указание вида и даты исследования

спермограмма мужа (партнера) (заключение, дата)

результаты последнего УЗИ (заключение, дата)

4. Гинекологические заболевания

год

диагноз

метод лечения

продолжительность

5. Заболевания молочных желез

год

диагноз

метод лечения

продолжительность

6. Хирургические операции

год

диагноз

метод лечения

продолжительность

7. Анамнез жизни

Перенесенные заболевания

Социально значимые

Детские инфекции

Заболевания по органам и системам

1. туберкулез

1. корь

1. болезни органов дыхания

8. болезни костно-мышечной системы

2. гепатит

2. коклюш

2. болезни щитовидной железы

9. болезни нервной системы

3. инфекции, передаваемые половым путем

3.скарлатина

3. болезни системы кровообращения

10. психические болезни

4. ВИЧ-инфекция

4. паротит

4. болезни крови

11. травмы

5. сахарный диабет

5. дифтерия

5. болезни системы пищеварения

12. операции

6. ожирение

6. краснуха

6. болезни почек и мочевыводящих путей

13. профессиональное заболевание

7. злокачественное новообразование

7. частые ОРВИ

7. болезни кожи и подкожной клетчатки

14. другие

Вредные привычки

Вредные привычки

с какого возраста

длительность

1. курение

2. алкоголь

3. наркотики

4. токсические вещества

Наследственность

1. со стороны матери

2. со стороны отца

Врожденная патология

1. хромосомные нарушения

2. пороки развития

8. Гинекологический осмотр

1. Наружные половые органы:

без особенностей

особенности:

2.Паховые лимфоузлы: пальпация

размеры:

особенности

3. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений

изменена:

выделения

4.Влагалищное исследование: влагалище

особенности

форма шейки матки

особенности

форма зева

особенности:

5. Тело матки: положение

размеры

форма матки

консистенция

подвижность

болезненность

6. Правые придатки матки: пальпация

размеры

консистенция

подвижность

болезненность

особенности

7. Левые придатки матки: пальпация

размеры

консистенция

подвижность

болезненность

особенности

8. Своды: пальпация

инфильтраты

особенности:

9. Осмотр и пальпация молочных желез

симметричность

особенности

Правая молочная железа: пальпация

наличие деформаций или втяжений

консистенция

выделения из сосков

болезненность

особенности

Левая молочная железа: пальпация

наличие деформаций или втяжений

консистенция

выделения из сосков

болезненность

особенности

10. Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

осложнения

сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

внешняя причина при травмах (отравления)

код по МКБ-10

группа здоровья

диспансерная группа

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

11. Медицинское наблюдение в динамике

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

12. Медицинское наблюдение в динамике

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

13. Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней)

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

Осложнения

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравления)

код по МКБ-10

Рекомендации

Листок нетрудоспособности

Врач

14. Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней)

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

Осложнения

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравления)

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, обследованию и лечению

Листок нетрудоспособности

Заведующий отделением

Лечащий врач

15. Заключение врачебной комиссии

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней)

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

Осложнения

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравления)

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии

Рекомендации

Председатель

Члены комиссии

16. Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия

Гинекологический осмотр

1. Наружные половые органы:

без особенностей

особенности:

2.Паховые лимфоузлы: пальпация

размеры:

особенности

3. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений

изменена:

выделения

4.Влагалищное исследование: влагалище

особенности

форма шейки матки

особенности

форма зева

особенности:

5. Тело матки: положение

размеры

форма матки

консистенция

подвижность

болезненность

6. Правые придатки матки: пальпация

размеры

консистенция

подвижность

болезненность

особенности

7. Левые придатки матки: пальпация

размеры

консистенция

подвижность

болезненность

особенности

8. Своды: пальпация

инфильтраты

особенности:

Осмотр и пальпация молочных желез

симметричность

особенности

Правая молочная железа: пальпация

наличие деформаций или втяжений

консистенция

выделения из сосков

болезненность

особенности

Левая молочная железа: пальпация

наличие деформаций или втяжений

консистенция

выделения из сосков

болезненность

особенности

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

Осложнения

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравления)

код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

17. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

18. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач

19. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения

Название рентгенологического исследования

Доза облучения

20. Результаты профилактических осмотров (приемов)

Наименование исследования

Дата

Заключение

Маммография

УЗИ органов малого таза

Цитологическое исследование шейки матки

Кольпоскопия

ВПЧ-скрининг

Биопсия шейки матки

Биопсия эндометрия

21. Результаты лабораторных методов исследования:

Наименование исследования

Дата

Заключение

22. Эпикриз