Наименование медицинской организации | Медицинская документация | ||||
Учетная форма N 003/у-МС | |||||
Утверждена приказом Минздрава России | |||||
Адрес | от 20 октября 2020 года N 1130н | ||||
Карта донесения о случае материнской смерти
Идентификационный номер случая смерти: | |||||
Дата смерти: | |||||
Возраст женщины: | |||||
Место постоянного проживания (наименование субъекта Российской Федерации и населенного пункта): | |||||
. | |||||
Место наступления смерти (наименование медицинской организации с указанием группы (уровня), вне медицинской организации (на дому), на этапе медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации | |||||
для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи): |
N | Показатели | Шифр |
1. | МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село. | |
2. | ВОЗРАСТ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; 2 - 15-16; 3 - 17; 4 - 18-19; 5 - 20-24; 6 - 25-29; 7 - 30-34; 8 - 35-39; 9 - 40-44; 10 - 45-49; 11 - 50 и более. | |
3. | СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в том числе в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства, 1.2 - обрабатывающего производства, 1.3 - торговли, 1.4 - финансовой деятельности, 1.5 - образования, 1.6 - здравоохранения, 1.7 - прочее (указать) _____________; 2 - безработная; 3 - школьница; 4 - студентка образовательной организации высшего образования; 5 - учащаяся профессиональной образовательной организации; 6 - пенсионер по инвалидности: 6.1 - с детства, 6.2 - профессиональное заболевание, 6.3 - общее заболевание; 7 - домохозяйка; 8 - прочее (указать) ________________________. | |
4. | ОБРАЗОВАНИЕ: 0 - нет данных; 1 - высшее профессиональное; 2 - неполное высшее профессиональное; 3 - среднее профессиональное (среднее специальное); 4 - начальное профессиональное (профессионально-техническое); 5 - среднее (полное) общее; 6 - основное общее (неполное среднее); 7 - начальное. | |
5. | СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние): 0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном браке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдова; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке (одинокая). | |
6. | ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: 0 - нет данных; 1 - проживает в отдельной квартире (доме); 2 - проживает в коммунальной квартире; 3 - проживает в общежитии; 4 - жилье снимает; 5 - бездомная; 6 - прочее (указать) | |
7. | ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - курение; 3 - алкоголизм; 4 - наркомания; 5 - токсикомания; 6 - прочее (указать) | |
8. | ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - беременность желательная; 2 - беременность нежелательная. | |
9. | НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - медицинским работником со средним медицинским образованием: 2.1 - медицинской сестрой, 2.2 - акушеркой, 2.3 - фельдшером; 3 - медицинским работником с высшим медицинским образованием: 3.1 - врачом-акушером-гинекологом, 3.2 - врачом общей практики (семейным); 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее (указать) | |
10. | ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3 - в 13-21 неделю; 4 - в 22-27 недель; 5 - в 28 и более недель. | |
11. | МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - фельдшерско-акушерский пункт; 2 - врачебная амбулатория; 3 - участковая больница; 4 - женская консультация: 4.1 - I группы (уровня), 4.2 - II группы (уровня), 4.3 - III группы (уровня); 5 - прочее (указать) | |
12. | ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более. | |
13. | ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный, 1.2 - медицинский (легальный), 1.3 - криминальный, 1.4 - неуточненный (внебольничный), 1.5 - по медицинским показаниям, 1.6 - по социальным показаниям; 2 - внематочная беременность; 3 - роды; 4 - данная беременность первая. | |
14. | ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - гипертоническая болезнь, 2.2 - пороки сердца, 2.3 - варикозная болезнь, 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; 4 - крови: 4.1 - анемия, 4.2 - другие; 5 - мочевыделительной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндокринной системы: 7.1 - ожирение, 7.2 - сахарный диабет, 7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные: 8.1 - ВИЧ, 8.2 - туберкулез, 8.3 - гепатиты А, В, С; 9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно-психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; 14 - прочие (указать) _________________________. | |
15. | ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет данных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности; 3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии. | |
16. | ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - воспалительные заболевания; 3 - эндометриоз; 4 - нарушения менструаций; 5 - привычное невынашивание; 6 - бесплодие; 7 - миома матки; 8 - доброкачественные новообразования яичников; 9 - злокачественные новообразования половых органов; 10 - прочие (указать) ______________; 11 - перенесенные операции на органах малого таза: 11.1 - лапаротомическим доступом _________________________, 11.2 - лапароскопическим доступом __________________________, 11.3 - влагалищные ____________________. | |
17. | ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период; 4 - преэклампсия средней тяжести; 5 - преэклампсия тяжелая; 6 - эклампсия; 7 - угроза прерывания беременности; 8 - кровотечение; 9 - перинатальные потери; 10 - кесарево сечение; 11 - другие родоразрешающие операции; 12 - прочие (указать) ____________________. | |
18. | ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - без осложнений; 2 - рвота беременных; 3 - существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период; 4 - преэклампсия средней тяжести; 5 - преэклампсия тяжелая; 6 - эклампсия во время беременности; 7 - угроза прерывания беременности; 8 - угроза преждевременных родов; 9 - венозные осложнения; 10 - болезни мочеполовой системы; 11 - анемия; 12 - болезни эндокринной системы; 13 - болезни системы кровообращения; 14 - сахарный диабет; 15 - резус-иммунизация и другие формы изоиммунизации; 16 - многоплодие; 17 - тазовое предлежание; 18 - косое и поперечное положение плода; 19 - внутриутробная гипоксия плода; 20 - задержка роста плода; 21 - анатомически узкий таз; 22 - рубец на матке; 23 - многоводие; 24 - маловодие; 25 - предлежание, низкое прикрепление плаценты; 26 - врастание плаценты; 27 - преждевременная отслойка плаценты; 28 - перенашивание беременности; 29 - беременность, наступившая после экстракорпорального оплодотворения; 30 - прочие (указать) ___________________. | |
19. | ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - в госпитализации не нуждалась; 2 - однократная; 3 - многократная; 4 - отказалась от госпитализации. | |
20. | ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДЛЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - плановая; 2 - экстренная; 3 - роды вне медицинской организации. | |
21. | МЕСТО ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - вне медицинской организации: 1.1 - на дому, 1.2 - прочее (указать) _____________; 2 - на этапе медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной акушерской бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи); 3 - фельдшерско-акушерский пункт; 4 - врачебная амбулатория; 5 - участковая больница; 6 - ургентный родильный зал районной (центральной районной) больницы (при отсутствии родильного отделения); 7 - родильный дом (отделение): 7.1 - I группы (уровня), 7.2 - II группы (уровня), 7.3 - III группы (уровня); 8 - перинатальный центр: 8.1 - II группы (уровня), 8.2 - IIIА группы (уровня), 8.3 - IIIБ группы (уровня); 9 - гинекологическое отделение медицинской организации: 9.1 - I группы (уровня), 9.2 - II группы (уровня), 9.3 - IIIА группы (уровня), 9.4 - IIIБ группы (уровня); 10 - медицинская организация другого профиля (указать) _____________________________. | |
22. | СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях | |
23. | СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР: 0 - нет данных; 1 - удовлетворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; 4 - крайне тяжелое; 5 - агональное. | |
24. | ПОСТУПИЛА В СТАЦИОНАР: 1 - из дома; 2 - переведена из другой медицинской организации: 2.1 (указать наименование медицинской организации и группа (уровень) ________________________, 2.2 - на какие сутки после завершения беременности _____________________. | |
25. | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; 3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 до 2 суток; 6 - 2-5 суток; 7 - 6-10 суток; 8 - 11-20 суток; 9 - более 20 суток. | |
26. | ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых органов: 1.1 - эндометрит, 1.2 - тазовый перитонит, 1.3 - сепсис, 1.4 - септический шок; 2 - длительное или массивное кровотечение; 3 - геморрагический шок; 4 - эмболия: 4.1 - воздушная, 4.2 - эмболия околоплодными водами, 4.3 - тромбоэмболия легочной артерии; 5 - повреждения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных органов; 7 - осложнения, связанные с применением анестезии; 8 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 9 - прочие (указать) __________________________________. | |
27. | ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: 0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевременные роды; 3 - нарушения родовой деятельности: 3.1 - слабость родовой деятельности, 3.2 - стремительные роды, 3.3 - дискоординация родовой деятельности; 4 - затрудненные роды; 5 - косое или поперечное положение плода; 6 - тазовое предлежание плода; 7 - клинически узкий таз; 8 - гипоксия плода: 8.1 - острая, 8.2 - хроническая; 9 - существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период; 10 - преэклампсия средней тяжести; 11 - преэклампсия тяжелая; 12 - эклампсия в родах и в послеродовом периоде; 13 - кровотечение: 13.1 - при преждевременной отслойке плаценты, 13.2 - при предлежании плаценты, 13.3 - при врастании плаценты, 13.4 - в последовом периоде, 13.5 - в послеродовом периоде (гипотоническое), 13.6 - кровотечение после кесарева сечения,13.7 - в связи с нарушением свертываемости крови; 14 - геморрагический шок; 15 - разрыв матки: 15.1 - самопроизвольный, 15.2 - насильственный; 16 - послеродовая инфекция: 16.1 - эндометрит, 16.2 - перитонит, 16.3 - сепсис, 16.4 - септический шок; 17 - венозные осложнения; 18 - акушерская эмболия: 18.1 - воздушная, 18.2 - эмболия околоплодными водами, 18.3 - тромбоэмболия легочной артерии; 19 - осложнения, связанные с применением анестезии; 20 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 21 - прочие (указать) ____________________________________. | |
28. | ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не оперирована; 2 - при внематочной беременности: 2.1 - лапаротомическим доступом, 2.2 - лапароскопическим доступом; 3 - методы прерывания беременности до 22 недель: 3.1 - медикаментозный, 3.2 - вакуум-аспирация, 3.3 - кюретаж, 3.4 - гистеротомия; 4 - кесарево сечение: 4.1 - экстренное, 4.2 - плановое, 4.3 - с миомэктомией, 4.4 - с вмешательством на придатках; 5 - наложение акушерских щипцов; 6 - вакуум-экстракция плода; 7 - плодоразрушающая операция; 8 - ручное отделение плаценты и выделение последа; 9 - ручное обследование стенок матки; 10 - надвлагалищная ампутация матки: 10.1 - после аборта, 10.2 - в родах, 10.3 - после родов через ___ часов, ___ суток; 11 - экстирпация матки: 11.1 - после аборта, 11.2 - в родах, 11.3 - после родов через ___ часов, ___ суток; 12 - (ре)лапаротомия; 13 - перевязка внутренних подвздошных артерий; 14 - перевязка магистральных сосудов матки; 15 - управляемая баллонная тампонада матки; 16 - компрессионные маточные швы; 17 - другие операции и пособия (указать) _______________________________. | |
29. | ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ): 0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 - аборт: 2.1 - самопроизвольный, 2.2 - медицинский (легальный), 2.3 - криминальный, 2.4 - неуточненный (внебольничный), 2.5 - по медицинским показаниям, 2.6 - по социальным показаниям; 3 - умерла беременной: 3.1 - до 12 недель, 3.2 - в 13-21 неделю, 3.3 - в 22-27 недель, 3.4 - после 28 недель; 4 - умерла во время родов; 5 - умерла в послеродовом периоде (указать на какие сутки после родов) ________________________________________. | |
30. | МЕСТО НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - вне медицинской организации: 1.1 - на дому, 1.2 - прочее (указать) _____________________; 2 - на этапе медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной акушерской бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи); 3 - фельдшерско-акушерский пункт; 4 - врачебная амбулатория; 5 - участковая больница; 6 - районная (центральная районная) больница (при отсутствии родильного отделения); 7 - родильный дом (отделение): 7.1 - I группы (уровня), 7.2 - II группы (уровня), 7.3 - III группы (уровня); 8 - перинатальный центр: 8.1 - II группы (уровня), 8.2 - IIIА группы (уровня), 8.3 - IIIБ группы (уровня); 9 - многопрофильная медицинская организация: 9.1 - I группы (уровня), 9.2 - II группы (уровня), 9.3 - III группы (уровня). | |
31. | ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; | |
32. | НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек легких; 4 - острая почечная недостаточность; 5 - острая печеночная недостаточность; 6 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 7 - геморрагический шок; 8 - септический шок; 9 - другие виды шока; 10 - полиорганная недостаточность; 11 - реанимационная болезнь; 12 - прочие (указать) ________________________________. | |
33. | ДЕФЕКТЫ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ: | |
34. | ДЕФЕКТЫ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ: | |
5 - не установлен диагноз: 5.1 - осложнения беременности, 5.2 - осложнения родов, 5.3 - осложнения послеродового периода, 5.4 - осложнения аборта, 5.5 - осложнения внематочной беременности, 5.6 - экстрагенитального заболевания; | ||
10 - оказание помощи без участия врачей-специалистов; | ||
35. | ДЕФЕКТЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ: | |
36. | ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ: 0 - нет замечаний; 1 - во время беременности: 1.1 - не наблюдалась, 1.2 - однократное посещение, 1.3 - нерегулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций врача, 1.5 - поздняя первая явка; 2 - внебольничное вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинской помощью; 6 - самовольный уход из стационара; 7 - прочее (указать) _________________. | |
37. | ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД: 1 - своевременная госпитализация пациентки в акушерский стационар соответствующей группы (уровня); 2 - своевременное обращение в акушерский дистанционный консультативный центр; 3 - своевременное прибытие выездной акушерской бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; 4 - более ранняя диагностика патологического состояния; 5 - медико-генетическое консультирование; 6 - обследование врачами-специалистами; 7 - дополнительные методы исследования; 8 - правильная трактовка данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований; 9 - своевременное адекватное лечение, в том числе оперативное; 10 - своевременное прерывание беременности; 11 - квалифицированная анестезиологическая и реанимационная помощь; 12 - социальное благополучие; 13 - другие факторы (указать) ___________________________________. | |
38. | ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СМЕРТИ: |
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ | |||||||||||||
Основное заболевание | |||||||||||||
Осложнения основного заболевания | |||||||||||||
Сопутствующие заболевания | |||||||||||||
ДИАГНОЗ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЙ | |||||||||||||
Основное заболевание | |||||||||||||
Осложнения основного заболевания | |||||||||||||
Сопутствующие заболевания | |||||||||||||
СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА | |||||||||||||
1 - да; 2 - нет: категория расхождения: 2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III; 3 - вскрытия не было. | |||||||||||||
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ | |||||||||||||
Диагноз и код по МКБ-10 (указать) | |||||||||||||
Эксперт | |||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О., должность) | ||||||||||||
Дата заполнения | " | " | 20 | г. |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 13.11.2020,
N 0001202011130037