О составе и порядке представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления государственного контроля (надзора) за организацией и проведением азартных игр (с изменениями на 27 сентября 2021 года) (редакция, действующая с 1 января 2022 года)

Организатор азартных игр

(наименование, ОГРН, ИНН)

Место нахождения и адрес организатора азартных игр

Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению

азартных игр в игорной зоне

(номер и дата выдачи)

Наименование официального спортивного соревнования и дата его проведения

Размер выигры-
ша

Дата выплаты выигры-
ша

Дата приема ставки, интер-
активной ставки

Размер ставки, интер-
активной ставки

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника азартных игр, передав-
шего ставку, интерактив-
ную ставку

Данные документа, удосто-
веряющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наиме-
нование органа, выдавшего документ)

1

2

3

4

5

6

7

8

Руководитель организатора азартных игр

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)