О составе и порядке представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления государственного контроля (надзора) за организацией и проведением азартных игр (с изменениями на 27 сентября 2021 года) (редакция, действующая с 1 января 2022 года)

     1. Заявитель

(наименование организатора азартных игр)

(ОГРН, ИНН, место нахождения и адрес организатора азартных игр)

в лице

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)

заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате

(наименование, изготовитель, заводской номер)

установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом выигрыша не ниже 90 процентов.

     2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента выигрыша в игровых

программах составляет

,

(наименование и номер игровой программы, значение процента)

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами

(наименование системы сертификации,

,

номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)

и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.

     4. Декларация составлена на

страницах.

     5. Дата заполнения декларации

.

(число, месяц, год)

М.П. (при наличии)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)