О составе и порядке представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления государственного контроля (надзора) за организацией и проведением азартных игр (с изменениями на 27 сентября 2021 года) (редакция, действующая с 1 января 2022 года)

(наименование игорной зоны)

по состоянию на "       " ________________ 20____ г.

Орган управления игорной зоной

(наименование)

Организатор азартных игр

(наименование, ОГРН, ИНН)

Место нахождения и адрес организатора азартных игр

Разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр

в игорной зоне

(номер и дата выдачи)

Стоимость чистых активов (млн. рублей)

Наиме-
нование и вид игорного заве-
дения, адрес (место нахож-
дения)

Коли-
чество игровых столов (штук)

Коли-
чество игровых авто-
матов (штук)

Коли-
чество пунктов приема ставок тота-
лиза-
тора (штук)

Коли-
чество пунктов приема ставок букме-
керской конторы (штук)

Коли-
чество процес-
синговых центров тотали-
затора (штук)

Коли-
чество процес-
синговых центров букме-
керской конторы (штук)

Числен-
ность работни-
ков по состоя-
нию на послед-
ний день отчетного месяца (человек)

Коли-
чество посети-
телей игорного заведения за отчетный период (человек)

Коли-
чество объектов, в которых оказы-
ваются гости-
ничные услуги (единиц)

Коли-
чество объек-
тов общест-
венного питания (единиц)

Коли-
чество объектов, в которых проводятся зрелищно-
развле-
кательные меропри-
ятия (единиц)

Наиме-
нование прово-
димых лотерей

Наиме-
нование опера-
тора лотереи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Руководитель организатора азартных игр

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя, номер контактного телефона)