(Форма)
Председателю конкурсной комиссии | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество руководителя | ||
организации, индивидуального предпринимателя) | ||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | ||
(юридический адрес) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат, связанных с | |||||||||
. | |||||||||
(наименование мероприятия) | |||||||||
Сообщаю, что государственную или муниципальную финансовую поддержку аналогичной формы в соответствующих органах исполнительной власти и бюджетных организациях | |||||||||
(наименование организации, | |||||||||
не получал (не получала). | |||||||||
индивидуального предпринимателя) | |||||||||
Просроченной задолженности по заработной плате работникам, а также по платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды не имею. Осведомлен (осведомлена) о том, что несу ответственность за достоверность и подлинность представленных в конкурсную комиссию документов и сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации и даю согласие на обработку моих персональных данных в целях получения субсидии. Информация о соискателе, показателях финансово-хозяйственной деятельности соискателя и план мероприятий ("дорожная карта") по достижению показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, прилагаются. | |||||||||
" | " | 20 | года | ||||||
(подпись) | |||||||||
Место печати | |||||||||