1. Информация о гражданине

Фамилия

обязательно

Имя

обязательно

Отчество

при наличии

Прежняя фамилия

обязательно (в случае изменения)

Прежнее имя

обязательно (в случае изменения)

Прежнее отчество

обязательно (в случае изменения)

Дата рождения

обязательно

Место рождения

обязательно

Страховой номер индивидуального лицевого счета

обязательно

Идентификационный номер налогоплательщика

при наличии

Номер телефона

при наличии

Адрес электронной почты

при наличии

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

обязательно

Серия (при наличии) и номер

обязательно

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации

(при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)

Субъект Российской Федерации

обязательно

Район

при наличии

Город

при наличии

Населенный пункт (село, поселок и так далее)

при наличии

Улица (проспект, переулок и так далее)

при наличии

Номер дома (владения)

при наличии

Номер корпуса (строения)

при наличии

Номер квартиры (иного жилого помещения)

при наличии

Адрес регистрации по месту пребывания в Российской Федерации

(при обращении с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке по месту пребывания)

Субъект Российской Федерации

обязательно

Район

при наличии

Город

при наличии

Населенный пункт (село, поселок и так далее)

при наличии

Улица (проспект, переулок и так далее)

при наличии

Номер дома (владения)

при наличии

Номер корпуса (строения)

при наличии

Номер квартиры (иного жилого помещения)

при наличии

2. Информация о представителе гражданина

(если заявление подается представителем)

Фамилия

обязательно

Имя

обязательно

Отчество

при наличии

Дата рождения

обязательно

Место рождения

обязательно

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

обязательно

Серия (при наличии) и номер

обязательно

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Вид документа

обязательно

Дата выдачи документа

обязательно

Серия и номер

при наличии

3. Настоящим заявлением

3.1. Прошу:

В соответствии с пунктом 1 статьи 223_2 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (далее - Закон о банкротстве) признать меня банкротом во внесудебном порядке.

3.2. Сообщаю, что я (нужное отметить):

не зарегистрирован и не был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя;

зарегистрирован или был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя

3.3. Сообщаю следующие известные мне сведения о кредитных организациях, с которыми у меня заключен договор банковского счета (вклада):

Наименование кредитной организации

Банковский

идентификационный код

3.4. Подтверждаю свое соответствие на дату подачи настоящего заявления условиям подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, предусмотренным пунктом 1 статьи 223_2 Закона о банкротстве, а именно:

3.4.1. Общий размер моих денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей, в том числе обязательств, срок исполнения которых не наступил, обязательств по уплате алиментов и обязательств по договору поручительства независимо от просрочки основного должника, составляет не менее двадцати пяти тысяч рублей и не более одного миллиона рублей.

В составе указанных денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей не учитываются подлежащие применению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства неустойки (штрафы, пени), проценты за просрочку платежа, убытки в виде упущенной выгоды, подлежащие возмещению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, а также иные имущественные и (или) финансовые санкции, в том числе за неисполнение обязанности по уплате обязательных платежей.

3.4.2. Имеется одно из следующих оснований для обращения с настоящим заявлением (нужное отметить):

а)

на дату подачи настоящего заявления в отношении меня окончено исполнительное

производство в связи с возвращением исполнительного документа взыскателю на основании пункта 4 части 1 статьи 46 Федерального закона от 2 октября 2007 г. N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" (независимо от объема и состава требований взыскателя) и не имеется иных неоконченных или непрекращенных исполнительных производств по взысканию денежных средств, возбужденных после возвращения исполнительного документа взыскателю;

б)

в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия:

мой основной доход составляет страховая пенсия (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсия по государственному пенсионному обеспечению, накопительная пенсия, срочная пенсионная выплата или пенсия, назначенная в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (далее также - пенсия);

выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением о признании меня банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;

на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание, за исключением указанных в абзаце втором настоящего подпункта доходов;

в)

в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия:

я являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее также - пособие);

выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;

на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание;

г)

выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с настоящим заявлением

исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично (далее также - исполнительный документ, выданный не позднее семи лет).

3.5. Я уведомлен о том, что:

3.5.1. Со дня включения сведений о возбуждении процедуры внесудебного банкротства гражданина в Единый федеральный реестр сведений о банкротстве мое согласие на предоставление органами, осуществляющими государственную регистрацию или иной учет (регистрацию), имеющихся у них сведений кредиторам в соответствии с пунктом 5 статьи 223_4 Закона о банкротстве считается предоставленным.

3.5.2. В течение срока процедуры внесудебного банкротства в соответствии с пунктом 4 статьи 223_4 Закона о банкротстве я не вправе совершать сделки по получению займов, кредитов, выдаче поручительств и иные обеспечительные сделки.

3.5.3. В соответствии с пунктом 1 статьи 223_5 Закона о банкротстве в случае поступления в течение срока процедуры внесудебного банкротства в мою собственность имущества (в результате оспаривания сделки, принятия наследства или получения в дар) или иного существенного изменения моего имущественного положения, позволяющего полностью или в значительной части исполнить мои обязательства перед кредиторами, указанными в списке кредиторов в соответствии с пунктом 4 статьи 223.2 Закона о банкротстве, я обязан в течение пяти рабочих дней уведомить об этом многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.

3.5.4. В соответствии с пунктом 3 статьи 223_6 Закона о банкротстве при завершении процедуры внесудебного банкротства гражданина, исключенного из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей менее чем за один год до подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, применяются последствия признания индивидуального предпринимателя банкротом, предусмотренные статьей 216 Закона о банкротстве.

4. Перечень документов, прилагаемых к заявлению,

являющихся его неотъемлемыми частями (нужное отметить):

4.1. Вне зависимости от основания для обращения с заявлением:

список всех известных кредиторов, оформленный в соответствии с абзацем четвертым

пункта 3 статьи 213_4 Закона о банкротстве;

копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

копия документа, подтверждающего место жительства или пребывания гражданина;

копия документа, подтверждающего полномочия представителя (если заявление подается

представителем);

копия документа, удостоверяющего личность представителя (если заявление подается

представителем).

4.2. Для получателя пенсии при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "б" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем

страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей";

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год

до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.

4.3. Для получателя пособия при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "в" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем

ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей";

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один

год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.

4.4. Для гражданина, в отношении которого имеется исполнительный документ, выданный не позднее семи лет, при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "г" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь

лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.

Дата и подпись гражданина (представителя) с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии)

обязательно

(заполняется

от руки)

5. Сведения о принятии заявления (заполняется многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя заявителя), проверены

Дата принятия заявления

обязательно

Инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление, его подпись

обязательно

(заполняется

от руки)

Печать многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг

обязательно