Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации (утратил силу с 01.01.2022 на основании приказа МЧС России от 10.12.2021 N 858)

Недействующий

УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

(рекомендуемый образец)

АКТ
комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)


Адрес места жительства:

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

Список утраченного имущества первой необходимости:


Список имущества первой необходимости		Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
________________ В соответствии с пунктом 2 Правил.
Предметы для хранения и приготовления пищи:
	холодильник
	газовая плита (электроплита)
	шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
	стол
	стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
	кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
	телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления*:
	насос для подачи воды
	водонагреватель
	котел отопительный (переносная печь)

________________

* Заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления.


Заключение комиссии: имущество утрачено
		(полностью или частично)
сумма финансовой помощи составляет			тысяч рублей.

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:
пострадавший
	(подпись, фамилия, инициалы)