МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 марта 2020 года N 240н
Об утверждении учетной формы медицинской документации "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка ее ведения
В соответствии с подпунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2017, N 52, ст.8131),
приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" согласно приложению N 1;
порядок ведения учетной формы N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" согласно приложению N 2.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 года.
Министр
М.А.Мурашко
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
8 мая 2020 года,
регистрационный N 58303
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 марта 2020 года N 240н
Наименование медицинской организации | |
Адрес медицинской организации | |
Медицинская документация
Учетная форма N 025-4/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 26 марта 2020 года N 240н
КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ N ______
1. Дата заполнения карты: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Код контингента | 3. Дата: | 4. Код контингента (при изменении) | 5. Дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Фамилия | 7. Имя | 8. Отчество (при наличии) | 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Дата рождения: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Место регистрации: субъект Российской Федерации | район | город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом | корпус/строение | квартира | тел. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Место проживания: субъект Российской Федерации | район | город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом | корпус/строение | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Изменение места проживания: дата: | 14. Место проживания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Изменение места проживания: дата: | 16. Место проживания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИДом - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, дата: | , ИБ - 2, дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Диагноз основного заболевания (состояния): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Код по МКБ | 23. Дата: | 24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. Диагноз основного заболевания (состояния): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. Код по МКБ | 27. Дата: | 28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29. Сопутствующее заболевание | 30. Код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31. Сопутствующее заболевание | 32. Код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33. Сопутствующее заболевание | 34. Код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36. Взят(а) под диспансерное наблюдение: дата: | 37. При изменении диагноза: дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38. Переведен(а) из других организаций: дата: | 39. Дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40. Переведен(а) из другого субъекта Российской Федерации: дата: | 41. Дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата | 43. Переведен(а) в другую организацию: дата: | 44. Дата: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45. Переведен(а) в другой субъект Российской Федерации: дата: | 46. Дата: | 47. Умер(ла): дата: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оборотная сторона формы N 025-4/у
48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере - 2, психоневрологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере - 5, другой организации - 6 | ||||||||||
Дата | CD-4 (абс.) | Дата | CD-4 (%) | Дата | Вирусная нагрузка | Дата | Определение аллеля HLA*B5701 | |||
50. Беременность (на конец календарного года): срок беременности | недель - 1, аборт - 2, мертворождение - 3, роды живым - 4 | |||||||||||||||||
51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата) | 52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата) | |||||||||||||||||
53. Химиопрофилактика: при беременности: да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах: да - 4, нет - 5, прервана - 6; новорожденному: да - 7, нет - 8, прервана - 9; лечение до беременности: да - 10, нет - 11, прервано - 12 | ||||||||||||||||||
54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания | ||||||||||||||||||
Заболевания (состояния) | Метод выявления | Результат | Дата установления диагноза | Дата назначения лечения | Дата назначения профилактики | |||||||||||||
Туберкулез | ||||||||||||||||||
Вирусный гепатит В | ||||||||||||||||||
Вирусный гепатит С | ||||||||||||||||||
Сифилис | ||||||||||||||||||
Пневмоцистоз | ||||||||||||||||||
Токсоплазмоз | ||||||||||||||||||
Криптококкоз | ||||||||||||||||||
Цитомегаловирусная инфекция | ||||||||||||||||||
Герпесвирусная инфекция | ||||||||||||||||||
Кандидоз | ||||||||||||||||||
Рак шейки матки | ||||||||||||||||||
55. Антиретровирусная терапия: дата первичного назначения __________, дата текущей схемы __________, дата прекращения последней схемы ____________ | ||||||||||||||||||
56. Группа: впервые выявленный - 1, после неэффективного курса - 2, после перерыва - 3, продолжение лечения - 4, лечение в стационарных условиях - 5, прочая - 6 | ||||||||||||||||||
57. Получал(а): антиретровирусную и противотуберкулезную терапию - 1, антиретровирусную терапию против ВИЧ и хронического гепатита В - 2, препараты для доконтактной профилактики - 3, антиретровирусную терапию с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 4, антиретровирусную и противовирусную терапию вирусного гепатита - 5, антиретровирусную терапию и противоопухолевые препараты - 6 | ||||||||||||||||||
58. Эффективность лечения: | ||||||||||||||||||
Критерии эффективности лечения | Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат | ||||||||||
Вирусная нагрузка | ||||||||||||||||||
Уровень CD4 клеток | ||||||||||||||||||
Резистентность к препаратам | ||||||||||||||||||
59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, прочее - 5 | ||||||||||||||||||
60. Врач (И.О. Фамилия, подпись) | ||||||||||||||||||
