О предоставлении меры социальной поддержки в виде земельного капитала в Ленинградской области (с изменениями на 5 ноября 2024 года)

Заявление о выборе меры социальной поддержки в виде земельного капитала и предоставлении сертификата "Земельный капитал в Ленинградской области"

Заявление принято

В администрацию

муниципального района (городского округа)

(дата)

Ленинградской области от

(фамилия,

и зарегистрировано

под N

имя, отчество - при наличии)

Специалист

Адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс,

.

адрес регистрации по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность

(вид

документа, серия и номер,

.

кем и когда выдан)

Дата рождения заявителя

.

Адрес фактического места проживания:

(почтовый индекс,

.

адрес фактического проживания)

Номер телефона

,

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Прошу выдать сертификат "Земельный капитал в Ленинградской области" (далее - сертификат) в соответствии со статьей 4-2 областного закона от 17 июля 2018 года N 75-оз "О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков в собственность на территории Ленинградской области и о внесении изменений в областной закон "О бесплатном предоставлении отдельным категориям граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории Ленинградской области" (далее - областной закон N 75-оз), подтверждающий право на меру социальной поддержки, установленную областным законом N 75-оз.

Членами моей семьи являются:

1.

2.

;

Сертификат предоставляется: впервые (повторно) (нужное подчеркнуть).

Основанием для повторного предоставления сертификата является:

(указывается одно из оснований,

указанных в пункте 11 настоящего Порядка)

.

При подаче заявления представлены документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

От предоставления земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с положениями областного закона N 75-оз отказываюсь.

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае если для выдачи сертификата "Земельный капитал в Ленинградской области" необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц в соответствии с приложением* к настоящему заявлению.

Выдачу сертификата "Земельный капитал в Ленинградской области" прошу

осуществлять: в администрацию

муниципального района (городского округа) или направить на почтовый адрес:

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)