В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

(должность)

;

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

адрес:

юридический

;

фактический

;

почтовый

;

телефон

;

факс

;

адрес электронной почты

;

ОГРН/ОГРНИП

;

ИНН/КПП

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг

В соответствии с пунктом 2.1 Положения о размере и порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1288, прошу выплатить

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

компенсацию в размере

(

) рублей

(сумма прописью)

за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг

     (форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма социального обслуживания; стационарная форма социального обслуживания)

за ________ квартал 20__ года, согласно копии(ям) акта(ов), составленного(ых) по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.07.2016 N 217-р, в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению, реестру получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению, справке-расчету размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период в соответствии с приложением N 4 к настоящему заявлению.

Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам согласно справке о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга, в соответствии с приложением N 5 к настоящему заявлению.

Прилагаю к заявлению следующие документы в подтверждение размера компенсации:

1. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге.

2. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал).

3. Справку-расчет размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал).

4. Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период (квартал). Заверенные поставщиком копии справок о доходах получателя социальных услуг, в случае их предоставления иными организациями кроме Городского информационно-расчетного центра.

5. Справку о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден.

Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года

________________
      Отчество указывается при наличии.

      Предоставляются один раз по договорам между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг, заключенным в отчетном периоде.

АКТ
о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге
от "___"__________ 20__ г.

,

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Поставщика)

действующего на основании

,

(основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Получатель"

,

(наименование и реквизита документа, удостоверяющего личность "Получателя")

проживающий по адресу:

,

(адрес места жительства "Получателя")

в лице

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя "Получателя")

,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя "Получателя")

действующего на основании

,

(основание правомочия)

проживающего по адресу:

,

(адрес места жительства законного представителя "Получателя")

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во исполнение Договора о предоставлении социальных услуг от "__" _____________ г. N _____

составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. За период с "__" ____________ 20__ по "__" ___________ 20__ "Поставщиком" предоставлены "Получателю" социальные услуги:

N п/п

Наименование социальной услуги

Количество оказанных социальных услуг, единиц

Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, рублей

Стоимость оказанных социальных услуг, рублей

1

2

3

4

5

1

Социально-бытовые услуги:

1.1

...

2

Социально-медицинские услуги:

2.1

...

Итого (сумма по разделам 1, 2)

3

Социально-психологические услуги:

3.1

...

4

Социально-педагогические услуги:

4.1

...

5

Социально-трудовые услуги:

5.1

...

6

Социально-правовые услуги:

6.1

...

7

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:

7.1

...

Всего (сумма по разделам 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

________________
      Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

      В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" тарифы на социальные услуги утверждаются Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга ежегодно до 15 декабря года, предшествующего планируемому периоду.