В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

(должность)

;

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

адрес:

юридический

;

фактический

;

почтовый

;

телефон

;

факс

;

адрес электронной почты

;

ОГРН/ОГРНИП

;

ИНН/КПП

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг

В соответствии с пунктом 2.1 Положения о размере и порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1288, прошу выплатить

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

компенсацию в размере

(

) рублей

(сумма прописью)

за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг за ________ квартал 20_ года, согласно копии(ям) акта(ов), составленного(ых) по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.07.2016 N 217-р, реестру получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению, справке-расчету размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период в соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению.

Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам согласно справке о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга, в соответствии с приложением N 4 к настоящему заявлению.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копию свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя.

2. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени поставщика социальных услуг.

3. Копию(и) индивидуальной(ых) программы(программ) получателя(ей) социальных услуг.

4. Копию(и) договора(ов) о предоставлении социальных услуг, заключенного(ых) между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг.

5. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге.

6. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал).

7. Справку-расчет размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал).

8. Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период (квартал).

9. Справку о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден.

Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года

Реестр от _________ N ___
получателей социальных услуг Санкт-Петербурга с ________________ по _____________ 20___ года

в

(наименование поставщика социальных услуг)

N п/п

Фамилия, имя,

Документ, удостове-

Дата рождения

Адрес места

ИППСУ

Договор

Предоставление социальных услуг

Дата и номер акта о

Количество оказанных

Стоимость оказанных

Размер

отчество получателя социальных услуг

ряющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

получателя социальных услуг

жительства получателя социальных услуг

N

Дата составления

Срок действия
с "___" ____ 20__
по "___" _____ 20__

N

Дата

Срок действия
с "___" ____ 20__
по "___" _____ 20__

дата начала предос-
тавления

дата окончания предос-
тавления

количество дней предос-
тавления

предоставлении социальных услуг

социальных услуг

социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб.

платы за счет средств получателя социальных услуг, руб.

компенсации поставщику социальных услуг за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого сумма компенсации:

(

) рублей.

(сумма цифрами и прописью)

Численность получателей социальных услуг ______ чел.

Руководитель

(наименование поставщика социальных услуг)

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Справка-расчет N
размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга

(полное наименование поставщика социальных услуг)