МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 24 декабря 2019 года N 11-7/И/2-12330
Во исполнение пункта 2б постановления Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направляет разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи.
В.И.Скворцова
Приложение
О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов
1. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. N 1610 (далее - Программа), разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Стоимость территориальной программы формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъекта Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) (далее - соответствующие бюджеты) и средств обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается в виде приложения к территориальной программе по форме, в соответствии с приложениями 1* и 2* к настоящим разъяснениям.
________________
* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
Территориальные нормативы объема и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, и средств обязательного медицинского страхования формируются в соответствии с Программой на основании средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта Российской Федерации и указываются в текстовой части территориальной программы, а также в табличной форме в приложении к ней.
В целях обеспечения преемственности, доступности и качества медицинской помощи, а также эффективной реализации территориальных программ государственных гарантий субъектами Российской Федерации формируется и развивается трехуровневая система медицинских организаций. Рекомендуется установление распределения медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, по следующим уровням:
первый уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа):
первичную медико-санитарную помощь;
и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь;
и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;
и (или) паллиативную медицинскую помощь;
второй уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие в том числе специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры, диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные);
третий уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.
Отнесение медицинской организации к третьему уровню оказания медицинской помощи осуществляется при соблюдении лицензионных требований, предъявляемых к медицинским организациям, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь в соответствии с пунктом 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 и в случае распределения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее - Комиссия) объема на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
Разъяснения по оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе применение коэффициента уровня оказания медицинской помощи представлены в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12 декабря 2019 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и) (далее - Методические рекомендации).
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н (зарегистрирован Минюстом России 2 апреля 2013 г., N 27960) распределение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, осуществляется по группам.
Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, и перечень медицинских организаций проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, является приложением к территориальной программе и включает полный пронумерованный перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, с указанием медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (приложение 3* к настоящим разъяснениям).
________________
* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
2. Финансовое обеспечение проведения осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа), застрахованным лицам осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу - за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.
Проведение обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи по поводу заболеваний и состояний, включенных в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы, при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении в военном учебном центре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки или в военной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу) и средств обязательного медицинского страхования (в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу).
При проведении обязательных диагностических исследований учитываются результаты таких исследований, проведенных застрахованным лицам, в том числе в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
За счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в случае выявления заболевания, включенного в базовую программу, в рамках проведения обязательных диагностических исследований при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении в военном учебном центре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки или в военной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу.
Финансовое обеспечение медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и не включено в средние нормативы, установленные Программой.
В рамках базовой программы осуществляется финансовое обеспечение медицинских осмотров несовершеннолетних, в том числе профилактических медицинских осмотров, в связи с занятиями физической культурой и спортом. При этом проведение медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья лиц, занимающихся спортом и выступающих на соревнованиях в составе сборных команд, оценка уровня их физического развития, выявление состояний и заболеваний, являющихся противопоказаниями к занятиям спортом, не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
3. При формировании и экономическом обосновании территориальной программы и определении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования следует учитывать объемы медицинской помощи, оказываемой населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
Территориальная программа должна быть сбалансирована по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, так, например, сокращение объема специализированной медицинской помощи в стационарных условиях должно сопровождаться увеличением объема медицинской помощи в условиях дневного стационара, а сокращение объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации - увеличением объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме.
4. Методические подходы к формированию территориальной программы, в том числе к установлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации дифференцированных нормативов объема и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом региональных особенностей
Основой формирования территориальной программы является потребность населения в медицинской помощи, предоставляемой на бесплатной основе.
На первом этапе при формировании территориальной программы рассчитываются и устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи с учетом региональных особенностей.
Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - законодательство в сфере охраны здоровья) определены виды, условия и формы оказания медицинской помощи. Средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи установлены Программой преимущественно по условиям оказания медицинской помощи, а также по ее видам (для скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи) и формам (для медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме).
В целях определения потребности населения в объемах медицинской помощи по видам и условиям ее оказания необходимо провести анализ показателей здоровья населения, включая медико-демографические показатели и показатели уровня и структуры заболеваемости населения, основанных на данных медицинской статистики, а также фактического выполнения объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в динамике не менее чем за 3 предыдущих года по данным формы федерального статистического наблюдения N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению" (далее - форма N 62) и иных форм статистического наблюдения.
По данным Росстата на 1 января 2019 г. в структуре населения Российской Федерации женщины составляют 53,6%, мужчины - 46,4%, дети (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) - 20,6%, взрослые (в возрасте 18 лет и старше) - 79,4%, лица в возрасте 65 лет и старше - 15,0%.
В случае если половозрастная структура населения (застрахованных лиц) в субъекте Российской Федерации аналогична среднероссийской, при формировании территориальной программы могут быть использованы нормативы Программы.
Обоснование территориальных дифференцированных нормативов объема медицинской помощи на 1 жителя/застрахованное лицо осуществляется с учетом региональных особенностей, при этом Программой субъектам Российской Федерации дано право на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливать дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя/застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.
В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации и передвижных форм оказания медицинской помощи.
Нормативы объема медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления по территориальной программе устанавливаются раздельно в части финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Программой, для:
Белгородской области, Владимирской области, Ивановской области, Костромской области, Липецкой области, Московской области, Орловской области, Тамбовской области, Тверской области, г.Москвы, Ненецкого автономного округа, Вологодской области, Ленинградской области, Мурманской области, Новгородской области, Республики Адыгея, Республики Калмыкия, Краснодарского края, Астраханской области, Республики Дагестан, Республики Ингушетия, Карачаево-Черкесской Республики, Республики Северная Осетия - Алания, Чеченской Республики, Ставропольского края, Республики Мордовия, Чувашской Республики, Нижегородской области - в размере 0,7;
Брянской области, Калужской области, Рязанской области, Смоленской области, Ярославской области, Республики Карелия, Республики Коми, Калининградской области, Псковской области, г.Санкт-Петербурга, Ростовской области, Республики Башкортостан, Республики Марий Эл, Республики Татарстан, Кировской области, Пензенской области, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - в размере 0,8;
Воронежской области, Курской области, Тульской области, Архангельской области, Волгоградской области, Кабардино-Балкарской Республики, Самарской области, Саратовской области, Республики Алтай, Тюменской области, Томской области, Республики Бурятия, Камчатского края - в размере 0,9.
Рекомендуемые для установления в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, на 2020 год с учетом рекомендуемых коэффициентов дифференциации объема медицинской помощи представлены в приложении 4* к настоящим разъяснениям.
________________
* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
В части медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, субъекту Российской Федерации рекомендуется устанавливать дифференцированные нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи с учетом указанных факторов (на основе распределения объема медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровней системы организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, с учетом объема медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации) в рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Дифференцированные нормативы объема медицинской помощи устанавливаются для каждого этапа (уровня) оказания медицинской помощи в расчете на 1 жителя (1 застрахованное лицо) субъекта Российской Федерации на основе распределения объема медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровней системы организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, а также с учетом объема медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.
При установлении дифференцированных нормативов объема медицинской помощи субъектом Российской Федерации предусматривается осуществление структурных преобразований системы оказания медицинской помощи (развитие медицинской помощи в неотложной форме, медицинской реабилитации, стационарозамещающих технологий, паллиативной медицинской помощи и т.д.) с учетом параметров, предусмотренных Программой и государственной программой "Развитие здравоохранения".
На втором этапе устанавливаются нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, при этом учитываются параметры заработной платы работников, занятых в сфере здравоохранения, а также увеличение расходов на другие статьи расходов.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливаются с учетом коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - коэффициент дифференциации)
На третьем этапе рассчитываются подушевые показатели расходов по каждому виду медицинской помощи как произведение норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и норматива объема медицинской помощи по каждому виду (условиям оказания) медицинской помощи в разрезе источников финансового обеспечения. Затем путем суммирования подушевых расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи рассчитываются подушевые нормативы финансирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования.
Подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливается с учетом региональных особенностей и обеспечивает выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников. Установление размера подушевого норматива финансирования территориальной программы выше среднего подушевого норматива Программы с учетом региональных особенностей, относится к полномочиям субъекта Российской Федерации.
