Лицевую сторону указанной типовой формы изложить в следующей редакции:

"(лицевая сторона)

Изображение Государственного герба Российской Федерации

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N ______ от "____" __________________ г.

на осуществление

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании

соответствующего вида деятельности)

     Настоящая лицензия предоставлена

(указываются полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование), организационно-правовая

форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, наименование

иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица,

аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях

в Российской Федерации")

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)

(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица (НЗА)

(заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица -

участника проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии

с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)