Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 23 декабря 2021 года)

Директору комплексного центра

социального обслуживания населения

_________________________________

от _______________________________

_________________________________

паспортные данные ________________

_________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу:

_________________________________

_________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 N 255-ГД "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение" в _____ году.

Приложения:

1. _____________________________________________,

2. _____________________________________________,

3. _____________________________________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложенными к нему документами в количестве _________ приняты "____" ____________________, зарегистрированы под N _____ от ________________.

М.П. ______________________________________________ _____________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)