"Приложение
к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты, порядку
исчисления величины среднедушевого
дохода семьи, перечню документов, на
основании которых предоставляется
ежемесячная денежная выплата,
а также категориям граждан, которые
имеют право на ежемесячную денежную
выплату вне зависимости от занятости
в соответствии с Законом Российской
Федерации от 19.04.91 N 1032-1 "О
занятости населения в Российской
Федерации" либо наличия
статуса безработного гражданина
В
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
зарегистрированного по адресу:
______________________________________
(индекс, адрес места жительства,
места пребывания)
______________________________________
СНИЛС (при наличии)
______________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
В соответствии с Законом Кемеровской области "О ежемесячной денежной
выплате отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления
(удочерения) третьего ребенка или последующих детей":
1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
(нужное указать: мать или отец ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)
Сведения о законном представителе или лице, уполномоченном заявителем
на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством