(наименование территориальной комиссии) |
Акт оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении отдельных форм социального обслуживания |
N _____ от "___" _________ 20__ года |
Дата подачи заявления: _____________________________________________ |
Обращается: первично, повторно _____________________________________ |
Цель обращения: _______________________________________________________ |
1. Автобиографические данные. |
Ф.И.О. _______________________________________________________________ |
Образование __________________________________________________________ |
Профессия (основная) __________________________________________________ |
Дата ухода на пенсию __________________________________________________ |
Общий трудовой стаж __________________________________________________ |
2. Социально-экономический статус. |
Категория гражданина | Серия, N документа | Дата выдачи | Кем выдано |
пенсионер по старости | |||
инвалид (____ группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности _________ лет) | |||
инвалид Великой Отечественной войны | |||
участник Великой Отечественной войны | |||
инвалид боевых действий | |||
вдова участника Великой Отечественной войны | |||
ветеран труда | |||
труженик тыла | |||
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Теча) | |||
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный | |||
иностранный гражданин | |||
вынужденный переселенец, беженец | |||
лицо без определенного места жительства | |||
лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения) | |||
Иное (указать) |
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N ____, дата выдачи ______). Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан |
Место работы (для работающих): _____________________________, неработающий: зарегистрирован как безработный, не зарегистрирован (подчеркнуть). |
3. Жилищные условия и имущественное положение. |
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - ______); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое ____________________________ |
Этаж _____, лифт (да, нет), пандус (да, нет). |
Условия и основания пользования жильем: _____________________________ |
Отсутствие жилья (причины): ________________________________________ |
Жилье (подчеркнуть): завещано <*>, оформлен договор дарения <*>, договор пожизненной ренты, договор пожизненного содержания с иждивением. |
Удаленность жилья от: |
транспортных коммуникаций (км) ____________________________________ |
продовольственных и промтоварных магазинов (км) ______________________ |
почты, сберегательного банка (км) ___________________________________ |
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова); |
водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, другое _____________________________; |
расстояние до источника водоснабжения (км) __________________________; |
ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть). |
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) |
наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) __________ какие? _____________________________ |
Наличие подсобного хозяйства: дача (________ соток); участок земли (соток): |
домашний скот, птица, пчелы (указать) _______________________________ |
4. Семейное положение. |
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с иными родственниками, другое _____________________________________ |
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать) _______________________________________________________________ |
Наличие вредных привычек: да (каких? _____________________________), нет |
Состав семьи, в которой проживает заявитель: |
Ф.И.О. | Степень родства с заявителем | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Социальная категория | Место работы (учебы) | Наличие регистрации в данной квартире (доме) |