Ф.И.О. | Степень родства с заявителем | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Социальный статус, место работы или учебы | Адрес проживания | Виды поддержки, периодичность |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное _________________________________________________, периодичность помощи _____________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату). |
5. Наличие показаний/противопоказаний к социальному обслуживанию. Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть): нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания; медицинские противопоказания: есть, нет. Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания <*> (подчеркнуть): нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического профиля (подчеркнуть); не нуждается в предоставлении социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания; медицинские противопоказания: есть, нет. Дееспособен, ограниченно дееспособен, недееспособен (подчеркнуть). Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение _______________________________ Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ____ от _________ 20__ г. выдана _______________________________________________________________ |
(наименование медицинской организации) |
6. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска. Общее количество баллов: _______________________________________________ Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть). Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть). Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть). Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена (подчеркнуть). Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена (подчеркнуть). Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена (подчеркнуть). Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует (подчеркнуть). Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие ухудшению условий жизнедеятельности гражданина: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения (подчеркнуть); другие факторы (какие?) ______________________________________________________ |
Выявленные факторы, положительно влияющие на условия жизнедеятельности: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой получателя социальных услуг, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания получателя социальных услуг или в районе проживания заявителя (подчеркнуть); другие факторы (какие?) ____________________________________________________________________ |
Заключение по результатам оценки индивидуальной нуждаемости |
Группа ухода в предоставлении социального обслуживания на дому: группа 0, группа 1, группа 2, группа, 3, группа 4, группа 5 (подчеркнуть). Максимальный объем рекомендуемого социального обслуживания на дому согласно установленной степени индивидуальной нуждаемости: Количество социальных услуг в неделю: _________, в месяц ____________ Время для оказания социальных услуг в неделю: _________, в месяц ________ |
N п/п, шифр социальной услуги | Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг | Объем социальной услуги - единица измерения | Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц) |
Количество согласованных социальных услуг в неделю: _____, в месяц _______ Дата: _________________ Члены Комиссии либо иные специалисты в сфере социального обслуживания, проводившие по поручению членов Комиссии оценку индивидуальной нуждаемости: Ф.И.О. ______________________________ Подпись Ф.И.О. ______________________________ Подпись Ф.И.О. ______________________________ Подпись С актом оценки индивидуальной нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу использования информации в моих интересах. Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю. |
Ф.И.О. ________________________________________ подпись ______________ Дата ознакомления "_____" ________________ 20____ г. |