О внесении изменений в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341

________________________________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341 "Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе".

1.1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

(адрес места пребывания)

_________________________________________________________________________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

(наименование)

Серия ________________ Номер _______________ Дата выдачи __________________

Кем выдан _______________________________ Код подразделения ______________

Дата рождения _________________

Гражданство ___________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _________

1.2. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного или уполномоченного представителя) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________________________________________

(адрес места пребывания)

________________________________________________________________________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

(наименование)

Серия ______________ Номер _____________ Дата выдачи _____________________

Кем выдан _______________________________ Код подразделения ______________

Дата рождения _________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________

     (наименование)

Серия _____________________ Номер ______________ Дата выдачи ______________

Кем выдан ______________________________________ Срок действия ___________

2. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты организации федеральной почтовой связи)

3. В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать вид (виды) пенсии)

________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

3.1. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается информация об отсутствии подтверждающих документов о трудоустройстве)

4. Я, нижеподписавшийся _______________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, обязуюсь вернуть.

________________________________________________________________________

(подпись)

5. К заявлению прилагаю:

Перечень документов

1.

шт.

2.

шт.

3.

шт.

4.

шт.

Дата

Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

---------------------------------------- (линия отреза) ----------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Принял

Подпись специалиста

Расшифровка подписи