В Администрацию городского округа Самара | |||||||||||||||
от | |||||||||||||||
(фамилия, имя, | |||||||||||||||
отчество) | |||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||||||
г. Самара | |||||||||||||||
телефон: | |||||||||||||||
e-mail: | |||||||||||||||
паспорт: | N | ||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||
дата выдачи: | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты | |||||||||||||||
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в целях участия в мероприятии "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям медицинских работников - молодым специалистам, работающим в государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, расположенных на территории городского округа Самара, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях" муниципальной программы городского округа Самара "Сохранение и укрепление общественного здоровья на территории городского округа Самара" на 2020 - 2024 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 19.12.2019 N 1001. | |||||||||||||||
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет (реквизиты): | |||||||||||||||
К заявлению прилагаются документы: | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
4. | |||||||||||||||
5. | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||
Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, действия (операции) с персональными данными, в том числе в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО), включая сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, и на размещение персональных данных в ЕГИССО в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||