Информация о проведении мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной (нештатной) ситуации
на
территории _____________________________района
_______________________ на _______________ часов
(наименование медицинской организации)
Дата "__" ________________ г.
1. Время получения информации о доставке пострадавших в медицинскую
организацию _______________________________________________________________
2. Кем получена информация (ФИО, должность) _______________________________
3. Количество пострадавших, поступивших в медицинскую организацию _________
(на момент формирования донесения)
4. Время поступления пострадавших с "__" по "__" часов (на момент
формирования донесения)
5. Состояние пострадавших на ______________ часов "__" _________ г.
N п/п | ФИО пострадавшего | возраст | Тяжесть состояния здоровья | Отделение медицинской организации | Проведено ВКС (да, нет) | Перевод в другое отделение, медицинская эвакуация в другую мед. организацию | Виды мед. эвакуации и кем осуществлена |
6. Проведено консультаций в режиме видеоконференцсвязи (ВКС) по линии санитарной авиации, всего
N п/п | Дата, время проведения ВКС | ФИО пострадавшего | возраст | диагноз | Специалист - консультант (ФИО, должность) | Результат ВКС (коррекция лечения, медицинская эвакуация) |