Первичное донесение о чрезвычайной (нештатной) ситуации
на территории _______________________________ района
____________________________________________
(наименование медицинской организации)
Дата "__" _________ г.
1. Время получения информации _____________________________________________
2. Кем получена информация ________________________________________________
3. Вид чрезвычайной (нештатной)
ситуации __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Время выезда медицинских формирований (бригад СМП, МК,
ВСБ) ______________________________________________________________________
5. Время прибытия формирований на место ЧС ________________________________
6. Наличие пострадавших _______________ человек
N п/п | Ф.И.О. пострадавшего | Возраст | Тяжесть состояния здоровья | Вид оказанной медицинской помощи |
7. Пострадавшие, доставленные в медицинские организации: ____________ человек
N п/п | Время доставки пострадавшего | Ф.И.О. | Медицинская организация, отделение | Вид медицинской помощи | Тяжесть состояния здоровья |
8. Самообращения пострадавших ____________________________________
N п/п | Время обращения пострадавшего | Ф.И.О. | Медицинская организация, отделение | Вид медицинской помощи | Тяжесть состояния здоровья |