Заполняется медицинской организацией, участвующей в догоспитальном этапе ликвидаций медико-санитарных последствий чрезвычайных (нештатных) ситуаций.
Информация о чрезвычайной или нештатной ситуации в пределах территориально обслуживаемых границ медицинских организаций Республики Татарстан передается немедленно в оперативно-диспетчерский отдел Республиканского центра медицины катастроф при возникновении (нештатной) чрезвычайной ситуации (с п. 1 по п. 6).
Полный вариант первичного донесения (с п. 1 по п. 8) формируется медицинской организацией при уточнении информации о возникшей чрезвычайной или нештатной ситуации, количестве пострадавших и проведенных мероприятиях по ликвидации (нештатной) чрезвычайной ситуации (в течение 60 минут после получения первичной информации о (нештатной) чрезвычайной ситуации).
1. Время получения информации - точное время получения информации.
2. Кем получена информация - указать фамилию, И., О., должность лица, принявшего информацию о возникшей чрезвычайной или нештатной ситуации.
3. Вид чрезвычайной (нештатной) ситуации - указать конкретно вид возникшей ситуации (пожар, ДТП, отравление, взрыв, аварийная ситуация, возникшая в самой медицинской организации и т.п.).
4. Время выезда медицинских формирований (бригад СМП, МК, ВСБ) - точное время выезда бригад скорой медицинской помощи, медицины катастроф, врачебно-сестринских бригад и других формирований на границу очага (нештатной) чрезвычайной ситуации.
5. Время прибытия формирований на место (нештатной) чрезвычайной ситуации - точное время прибытия бригад скорой медицинской помощи, медицины катастроф, врачебно-сестринских бригад и других формирований на границу очага ЧС.
6. Наличие пострадавших человек - сколько всего пострадало человек в данной (нештатной) чрезвычайной ситуации. В приложенной таблице указать Ф.И.О., возраст пострадавшего при возможности; тяжесть состояния - легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой степени состояния; вид оказанной медицинской помощи - оказана медицинская помощь на месте (оставлен на месте (нештатной) чрезвычайной ситуации, эвакуация не была проведена), эвакуирован в медицинскую организацию для получения дальнейшего лечения и другое.
7, 8. Пострадавшие, доставленные или обратившиеся самостоятельно в медицинские организации - сколько человек были доставлены или обратились сами в медицинскую организацию, в столбце "медицинская организация, отделение" указать наименование медицинской организации, куда был эвакуирован или обратился самостоятельно пострадавший, а также отделение при госпитализации, в столбце "вид медицинской помощи" указать какую помощь получил пострадавший - амбулаторную, стационарную; тяжесть состояния - легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой степени состояния.
Последующие донесения формируются и направляются по мере обращения пострадавших за медицинской помощью (согласно данной форме с п. 5 по п. 8).