Об утверждении форм заявлений, подаваемых в МКУ "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" (с изменениями на 5 октября 2023 года)

01/01/038

Руководителю муниципального

казенного учреждения "Центр

предоставления мер социальной

поддержки жителям города Красноярска"

(реестровый номер муниципальной услуги)

(фамилия, имя, отчество руководителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

дата рождения, СНИЛС,

почтовый индекс и адрес проживания,

(дата документа, проставляемая заявителем)

номер контактного телефона, e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить бесплатную подписку на газету "Городские новости" на ________ полугодие ________ года.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно с заявителем <*>:

1. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

2. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

3. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

4. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ____ л. в 1 экз.

2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, и копия документа, подтверждающего его полномочия (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

3. Копия справки (сведений) о назначении пенсии на ___ л. в 1 экз. <*>

4. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на ___ л. в 1 экз. <**>

5. Документы, содержащие сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных совместно с заявителем, с указанием родственных связей (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения), на ___ л. в 1 экз. <***>

6. Документы, содержащие сведения о доходах заявителя и членов его семьи за три календарных месяца, предшествующих обращению (с места работы, учебы, учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на ___ л. в 1 экз.

7. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. <*>

8. Согласие на обработку персональных данных заявителя, членов семьи заявителя, проживающих совместно с заявителем, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Предоставляется заявителем по собственной инициативе.

<**> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов".

<***> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в базовом государственном информационном ресурсе регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и базе данных Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния.

Уведомление о включении в список граждан на получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить):

смс-уведомлением

на номер:

_______________

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)

на бумажном носителе по почте

на бумажном носителе лично

Уведомление о невключении в список граждан на получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить):

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)

на бумажном носителе по почте

на бумажном носителе лично

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления

Дата, время принятия заявления

Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял

Ф.И.О

подпись