01/01/038

Руководителю муниципального

казенного учреждения "Центр

предоставления мер социальной

поддержки жителям города Красноярска"

(реестровый номер муниципальной услуги)

(фамилия, имя, отчество руководителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

дата рождения, СНИЛС,

почтовый индекс и адрес проживания,

(дата документа, проставляемая заявителем)

номер контактного телефона, e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить бесплатную подписку на газету "Городские новости" на ________ полугодие ________ года.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно с заявителем <*>:

1. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

2. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

3. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

4. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ____ л. в 1 экз.

2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, и копия документа, подтверждающего его полномочия (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

3. Копия справки (сведений) о назначении пенсии на ___ л. в 1 экз. <*>

4. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на ___ л. в 1 экз. <**>

5. Документы, содержащие сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных совместно с заявителем, с указанием родственных связей (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения), на ___ л. в 1 экз. <***>

6. Документы, содержащие сведения о доходах заявителя и членов его семьи за три календарных месяца, предшествующих обращению (с места работы, учебы, учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на ___ л. в 1 экз.

7. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. <*>

8. Согласие на обработку персональных данных заявителя, членов семьи заявителя, проживающих совместно с заявителем, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Предоставляется заявителем по собственной инициативе.

<**> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов".

<***> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в базовом государственном информационном ресурсе регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и базе данных Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния.

Уведомление о включении в список граждан на получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить):

смс-уведомлением

на номер:

_______________

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)

на бумажном носителе по почте

на бумажном носителе лично

Уведомление о невключении в список граждан на получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить):

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)

на бумажном носителе по почте

на бумажном носителе лично

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления

Дата, время принятия заявления

Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял

Ф.И.О

подпись

01/01/036

Руководителю муниципального

казенного учреждения "Центр

предоставления мер социальной

поддержки жителям города Красноярска"

(реестровый номер муниципальной услуги)

(фамилия, имя, отчество руководителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

дата рождения, СНИЛС,

почтовый индекс и адрес проживания,

(дата документа, проставляемая заявителем)

номер контактного телефона, e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь мне и членам моей семьи в составе ____ человек:

1. ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

2. ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

3. ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

4. ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения)

в связи с трудной жизненной ситуацией, вызванной инвалидностью, неспособностью к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, сиротством, безнадзорностью, малообеспеченностью, безработицей, отсутствием определенного места жительства, конфликтами и жестоким обращением в семье, одиночеством и др.:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что муниципальное казенное учреждение "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" (далее - МКУ) для подтверждения факта трудной жизненной ситуации, проверки достоверности представленных сведений о составе семьи, условиях проживания, уровне дохода, нуждаемости в помощи вправе при необходимости проводить обследование условий проживания, по результатам которого составлять акт.

Также мне известно, что размер единовременной адресной материальной помощи определяется решением комиссии по оказанию дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной единовременной адресной материальной помощи обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

Выплату единовременной адресной материальной помощи прошу произвести (нужное отметить):

на расчетный счет N __________________________________________________,

открытый в __________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

При закрытии расчетного счета обязуюсь сообщить об этом в МКУ в пятидневный срок;

через отделение федеральной почтовой связи N _____________;

через кассу.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в 1 экз.

2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, и документа, подтверждающего его полномочия (при обращении с заявлением представителя заявителя), на __ л. в 1 экз.

3. Документы, содержащие сведения о доходах заявителя и членов его семьи за три последних календарных месяца, предшествующих обращению (с места работы, учебы, учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на __ л. в 1 экз.

4. Копия документа с реквизитами расчетного счета в случае перечисления единовременной адресной материальной помощи на расчетный счет на __ л. в 1 экз.

5. Документы, подтверждающие наличие у заявителя трудной жизненной ситуации (копии справок о несчастном случае, краже, стихийном бедствии и т.д. из соответствующих органов, копии актов гражданского состояния, копии направлений (вызовов) учреждений на предоставление медицинских услуг и т.д., документы, подтверждающие факт понесенных затрат (расчеты, сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.), на __ л. в 1 экз.

6. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. <*>

7. Информация о регистрации заявителя и членах его семьи, зарегистрированных совместно с ним, на __ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на __ листах.

--------------------------------

<*> Предоставляется заявителем по собственной инициативе.

<**> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в базовом государственном информационном ресурсе регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и базе данных Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния.

Уведомление об оказании единовременной адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

смс-уведомлением

на номер:

_______________

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)

на бумажном носителе по почте

на бумажном носителе лично

Уведомление об отказе в оказании единовременной адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)

на бумажном носителе по почте

на бумажном носителе лично

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления

Дата, время принятия заявления

Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял

Ф.И.О

подпись