Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, характеристики которой указаны ниже.
1 | Сведения об устанавливаемой рекламной конструкции | |
Адрес места установки (с указанием позиции в схеме размещения рекламных конструкций, координаты места установки) | ||
Тип/вид рекламной конструкции | ||
Размер информационного поля, м | ||
Площадь информационного поля, кв. м | ||
Количество сторон | ||
Общая площадь информационных полей, кв. м | ||
Высота опоры рекламной конструкции (при наличии) | ||
Способ демонстрации изображения | ||
Наличие подсвета | ||
Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции (не менее 5 лет) | ||
Для рекламораспространителей, получивших право на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по результатам торгов на право заключения договоров на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, указываются: дата проведения торгов, номер лота, номер и дата договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер рекламного места в схеме размещения рекламных конструкций | ||
2 | Данные об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция | |
Наименование объекта недвижимости | ||
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости | ||
Площадь объекта недвижимости | ||
Инвентарный номер, литер | ||
3 | Данные о собственнике имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция | |
Форма собственности (частная, государственная, муниципальная) | ||
Для юридического лица | Полное наименование ИНН/ ОГРН | |
Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис) | ||
Для физического лица | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем, когда выдан) | ||
4 | Данные о представителе | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Документ, на основании которого действует представитель (наименование и реквизиты документа) | ||
Адрес, телефон/факс/e-mail | ||
5 | Сведения об оплате госпошлины | |
Плательщик (ИНН) | ||
Дата, N платежного поручения | ||
6 | Прилагаемые к заявлению документы: |
Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции и обработкой персональных данных для
решения вопроса о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции согласен(на) _________________________________________________.
(подпись заявителя)
Решение о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории Тверской
области" или решение об отказе в предоставлении государственной услуги:
Вручить лично
___________________________________________________________________________
Направить почтой, в электронном виде по адресу: _______________________
___________________________________________________________________________
____________________________ _____________________________________
(подпись) М.П. (при наличии) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Принял документы:
_____________ ______________________________________ ________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)