Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ СПРАВКИ О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) В ЦЕЛЯХ УСТАНОВЛЕНИЯ СТАТУСА МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬИ (МАЛОИМУЩЕГО ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
Руководителю органа
социальной защиты населения
администрации муниципального
района (городского округа)
Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________
Адрес регистрации ___________________________________________________
Адрес фактического проживания _______________________________________
Телефон _____________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
(указать вид документа)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Серия Номер Дата выдачи Кем выдан | Дата рождения Место рождения Срок действия Гражданство |
Сведения о законном представителе заявителя:
Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _______________________________
_____________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
(указать вид документа)