Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе в целях установления статуса малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) (нужное подчеркнуть).
Сообщаю _____________________________________________________________
что я являюсь одиноко проживающим гражданином/
_____________________________________________________________________
сведения о составе моей семьи
Сведения о составе семьи:
(учитываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы, а также супруг(а) и их совместные несовершеннолетние дети независимо от места жительства)
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения с заявителем | Место работы, учебы, службы |
С перечнем видов учитываемых доходов ознакомлен(а).
Сообщаю, что за три последних календарных месяца с __________________ по ______________________ у меня (моей семьи) имеется следующий доход:
N | Виды полученного дохода | Кем получен доход | В какой организации получен доход | Сумма дохода (руб., коп.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все выплаты, предусмотренные системой оплаты труда, сохраняемый средний заработок, выходное пособие) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||
2 | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам | |||
3 | Пенсии, компенсационные выплаты, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионерам (за исключением социальной доплаты к пенсии), ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | |||
4 | Стипендии обучающимся (студентам, аспирантам, докторантам, слушателям), компенсационные выплаты на период академического отпуска | |||
5 | Пособие по безработице и другие выплаты безработным | |||
6 | Ежемесячные пособия и компенсации на ребенка | |||
7 | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |||
8 | Алименты, получаемые членами семьи | |||
9 | Оплата работ по гражданско-правовым договорам | |||
10 | Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица | |||
11 | Доходы от долевого участия в организации, доходы по операциям с ценными бумагами и по операциям с финансовыми инструментами срочных сделок | |||
12 | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
13 | Проценты по банковским вкладам | |||
14 | Другие доходы (указать какие) | |||
ИТОГО |
Прошу исключить из общей суммы моего/моей семьи дохода выплаченные мною (членами моей семьи) алименты в сумме __________________ руб. _______ коп., удерживаемые ______________________________________________
_____________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу
которого производятся удержания)
Иных доходов, подлежащих учету при расчете среднедушевого дохода, семья (одиноко проживающий гражданин) не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Документы и (или) информация, необходимые для выдачи справки прилагаются.
Перечень предоставленных документов: