"Приложение
к Положению о единовременной выплате
при рождении первого ребенка
Директору ________ филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального обслуживания
населения"
от гражданина
___________________________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
Контактный телефон:
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной выплаты при рождении первого ребенка
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)