Действующий

О внесении изменений в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2019 года N 195



Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 4 декабря 2019 г. N 543



"Приложение
к Положению о единовременной выплате
при рождении первого ребенка


                                Директору ________ филиала Государственного

                                бюджетного учреждения "Чукотский окружной

                                комплексный Центр социального обслуживания

                                населения"

                                от гражданина

                                ___________________________________________

                                __________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)


                                проживающего по адресу:

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                Контактный телефон:

                                ___________________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении единовременной выплаты при рождении первого ребенка


Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)


Адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)