ЗАЯВЛЕНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОЗАЙМА/ЗАЙМА МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИИ "ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ" (МКК ФСРМСП) | |||||||||||||||||
Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области" | |||||||||||||||||
Первое | Повторное | ||||||||||||||||
1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе: | |||||||||||||||||
Название продукта (нужное подчеркнуть) | "Приоритетный", "Моногород", "Старт", "Основной", "Экспресс", "Старт без залога" | ||||||||||||||||
Сумма микрозайма/займа, руб. | Срок, мес. | ||||||||||||||||
Назначение микрозайма/займа (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса) | |||||||||||||||||
Необходимость отсрочки погашения основного долга (нужное отметить): | |||||||||||||||||
Да | Нет | ||||||||||||||||
Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник): | |||||||||||||||||
Поручительство не менее одного из указанных категорий лиц (нужное отметить): | |||||||||||||||||
учредителей (участников с долей участия 25% и более) | |||||||||||||||||
бенефициарных владельцев | |||||||||||||||||
одного физического или юридического лица из группы взаимосвязанных с Заемщиком компаний | |||||||||||||||||
2. Сведения об организации-заемщике: | |||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ООО | ЗАО | ОАО | ||||||||||||||
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами: | |||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________ КПП ___________________________ | |||||||||||||||||
Дата регистрации: "_____" ___________ _______ года Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________ | |||||||||||||||||
3. Адрес организации-заемщика | |||||||||||||||||
Юридический | Фактический | ||||||||||||||||
Индекс ________ Город ______________ Муниципальный район _______________ Населенный пункт ___________________ Улица _________________________ N дома ____, N корпуса ____, N кв. ____ | Индекс ________ Город _____________ Город _________________________ Муниципальный район ______________ Населенный пункт __________________ Улица _________________________ N дома ____, N корпуса ____, N кв. ____ | ||||||||||||||||
Интернет-сайт: | e-mail: | ||||||||||||||||
4. Учредители (акционеры, участники) | |||||||||||||||||
N | Наименование организации или Ф.И.О. | Доля в уставном капитале | Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами (да/нет) | ||||||||||||||
5. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организаций | |||||||||||||||||
N | Наименование организации | Вид взаимосвязи | Доля УК, % | ||||||||||||||
6. Сведения о руководителе организации-заемщика, уполномоченном заключать договор займа и обеспечивающие договоры | |||||||||||||||||
Руководитель организации | |||||||||||||||||
ФИО | |||||||||||||||||
Дата и место рождения | |||||||||||||||||
Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения) | |||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||
Образование | |||||||||||||||||
Стаж работы в данной компании | |||||||||||||||||
Стаж работы в данной отрасли | |||||||||||||||||
Тел. | , моб. тел. | e-mail | |||||||||||||||
7. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки) | |||||||||||||||||
ФИО: | |||||||||||||||||
моб. телефон: | |||||||||||||||||
e-mail: | |||||||||||||||||
8. Вид деятельности организации | |||||||||||||||||
N | Вид деятельности | Доля доходов в выручке (%) | Факт. дата начала деятельности | ||||||||||||||
Деятельность Заемщика подлежит лицензированию | да | нет | |||||||||||||||
Наличие лицензии | да | нет | |||||||||||||||
Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.) | да | нет | |||||||||||||||
9. Информация о проекте | |||||||||||||||||
Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается) | |||||||||||||||||
Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных) | |||||||||||||||||
10. Характеристика площадей, занимаемых организацией-заемщиком | |||||||||||||||||
N | Наименование собственника помещения (у кого арендуется) | Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное) | Местонахождение помещения | Площадь, кв. м | Дата окончания аренды | ||||||||||||
11. Информация об открытых расчетных счетах | |||||||||||||||||
N | Наименование банка | Номер счета | Дата открытия | Среднемесячные обороты, руб. | |||||||||||||
Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях | |||||||||||||||||
Есть | Нет | ||||||||||||||||
12. Кредитная история: ______ (да/нет), если "да" расшифровать за последние три года: | |||||||||||||
N | Название банка | Сумма по договору, в руб. | Остаток задолженности на текущую дату, в руб. | Дата получения | Дата погашения кредита | Вид обеспечения (залога) | Указать были ли просрочки (да/нет) | ||||||
13. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр. | |||||||||||||
N | Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств, в руб. | Остаток задолженности, в руб. | Срок окончания действия обязательства | |||||||||
14. Выданные гарантии, поручительства | |||||||||||||
N | За кого | В пользу кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | ||||||||
15. Полученные гарантии, поручительства | |||||||||||||
N | От кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | |||||||||
16. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | |||||||||||||
N | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме пр-ва/продаж, % | Торговая наценка, % | ||||||||||
17. Основные поставщики: | |||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||||||
Предоплата/рассрочка платежей, в днях | Нал./безнал. | ||||||||||||
18. Основные покупатели/клиенты: | |||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||||||
Предоплата/рассрочка платежей, в днях | Нал./безнал. | ||||||||||||
19. Основные конкуренты: | |||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуг | |||||||||||
20. Применяемая система налогообложения | |||||||||||||
Наименование (УСН 6%; УСН 15%; ОСНО, ЕНВД, ЕСХН): | |||||||||||||
21. Прочая информация: | |||||||||||||
Численность персонала на конец предыдущего года: ________ чел. | |||||||||||||
Численность персонала на дату подачи заявления: __________ чел. | |||||||||||||
Средняя заработная плата на одного работающего (должна быть не меньше прожиточного минимума): ____________ руб. | |||||||||||||
Размер полученной выручки на конец предыдущего года: _____________ руб. | |||||||||||||
Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам): | руб. | ||||||||||||
руб. | |||||||||||||
Размер налоговых выплат на дату подачи заявления: _______________ руб. | |||||||||||||
Размер полученной выручки на дату подачи заявления: _______________ руб. | |||||||||||||
Заемщик заявляет и подтверждает: 1) отсутствие в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 3 (трех) месяцев), предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП, нарушений условий ранее оказанной государственной поддержки, а также заключенных кредитных договоров, договоров займа, договоров лизинга и т.п.; 2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 6 (шести) месяцев), предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство, либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность Заемщика - субъекта МСП подлежит лицензированию); 3) отсутствие просроченной задолженности по налогам, сборам и другим обязательствам перед федеральным бюджетом, бюджетом субъекта Российской Федерации, местным бюджетом и внебюджетными фондами; 4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками; 5) неучастие в соглашениях о разделе продукции; 6) учредители, имеющие более 25% в уставном капитале, не являются крупными предприятиями, т.е. численность сотрудников не более 250 чел., выручка за год не более 2 млрд. руб.; 7) информация, представленная в заявлении, является достоверной и выражает согласие на ее проверку МКК ФСРМСП и проведение дальнейшего анализа предприятия. | ||
Настоящим Заемщик подтверждает, что: - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа; - полностью отдает себе отчет в том, что, если окажется не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из требований, указанных в договоре, который может быть заключен между МКК ФСРМСП и Заемщиком в будущем, МКК ФСРМСП имеет право потребовать досрочного возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов; - поставлен в известность о том, что уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей может повлечь гражданскую и уголовную ответственность; - в случае принятия отрицательного решения по вопросу заключения договора МКК ФСРМСП не обязан возвращать Заемщику настоящее Заявление; - принятие к рассмотрению настоящего заявления не означает возникновения у МКК ФСРМСП обязательства по предоставлению микрозайма/займа. В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" Заемщик выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй. В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" Заемщик выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на запрос МКК ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй. | ||
Согласие дается в целях: | ||
заключения договора займа; | ||
проверки благонадежности; | ||
прочие цели. | ||
Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК ФСРМСП их персональных данных, указанных в заявлении, а также им сообщена информация о наименовании и адресе МКК ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах данных лиц как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Срок хранения заявления - 5 лет с даты прекращения отношений с клиентом. | |
Сведения о бенефициарных владельцах - физических лицах, в т.ч. учредителях, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеют возможность контролировать действия клиента: | |
Укажите ФИО бенефициарных владельцев, долю владения (%) или иное основание и заполните анкету физического лица на каждого бенефициарного владельца | |
ФИО | Доля владения (%) |
Сведения о действии к выгоде других лиц: | |||||||||||
Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует | |||||||||||
При наличии выгодоприобретателя отметьте соответствующую ячейку, укажите лицо, в интересах которого действуете, и заполните анкету физического лица на каждого выгодоприобретателя | |||||||||||
При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица | |||||||||||
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица | |||||||||||
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ | |||||||||||
Основание действий к выгоде другого лица: | |||||||||||
Агентский договор | Договор доверительного управления | Договор поручения | |||||||||
Договор комиссии | Иное основание | ||||||||||
Реквизиты договора/иного основания | |||||||||||
Организация (представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец или участник) является руководителем или учредителем общественной или религиозной организации, благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала, осуществляющих свою деятельность не территории РФ: | |||||||||||
Да | Нет | ||||||||||
Сведения (документы) о финансовом положении: | |||||
Собственная оценка финансового положения: | Стабильное (устойчивое, прибыльное) | ||||
Условное стабильное (стадия развития, смена деятельности, смена собственников) | Нестабильное (убытки) | ||||
Документальное подтверждение финансового положения (за последний отчетный период): | |||||
Копия годовой бухгалтерской отчетности | Копия годовой налоговой декларации | ||||
Копия аудиторского заключения | Копии указанных док-тов предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП | ||||
Сведения об открытых источниках, в которых публикуется финотчетность (сайт): | |||||
Сведения о деловой репутации: | |||||
Собственная оценка деловой репутации удовлетворительная | неудовлетворительная | ||||
Документальное подтверждение деловой репутации: | |||||
Отзывы контрагентов | Отзывы от кредитных организаций | ||||
Наличие системы "Контроля качества" | |||||
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности: | |||||
Получение прибыли | Реализация общественных проектов | ||||
Другое (пояснить) | |||||
Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении. | ||||||||
20 | / | / | ||||||
Дата заполнения Заявления | ФИО и подпись заявителя | |||||||
МП | ||||||||
Принял специалист ФСРМСП "___" __________ 20__ г. | ||||||||
(подпись специалиста МКК ФСРМСП) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОЗАЙМА/ЗАЙМА МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИИ "ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ" (МКК ФСРМСП) | |||||||||||||||
Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области" | |||||||||||||||
Первое | Повторное | ||||||||||||||
1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе: | |||||||||||||||
Название продукта (нужное подчеркнуть) | "Производственный", "Моногород", "Старт", "Основной", "Экспресс", "Старт без залога" | ||||||||||||||
Сумма микрозайма/займа, руб. | Срок, мес. | ||||||||||||||
Цель установления деловых отношений с МКК ФСРМСП - назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса) | |||||||||||||||
Необходимость отсрочки погашения основного долга | |||||||||||||||
Да | Нет | ||||||||||||||
Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник): | |||||||||||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя: | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||
Дата регистрации: "_____" ___________ _________года | |||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||
2. Адрес Заемщика | |||||||||||||||
Юридический (место ведения бизнеса) | Фактический (место ведения бизнеса) | ||||||||||||||
Индекс _______ Город _______________ Муниципальный район _______________ Населенный пункт ___________________ Улица _____________________________ N дома ____, N корпуса ____, N кв. ____ | Индекс _______ Город ______________ Муниципальный район ______________ Населенный пункт __________________ Улица ____________________________ N дома ____, N корпуса ____, N кв. ____ | ||||||||||||||
Интернет-сайт: | e-mail: | ||||||||||||||
3. Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами | |||||||||||||||
Да | Нет | ||||||||||||||
4. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организаций | |||||||||||||||
N | Наименование организации | Вид взаимосвязи | Доля УК, % | ||||||||||||
5. Сведения об индивидуальном предпринимателе | |||||||||||||||
ФИО | |||||||||||||||
Дата и место рождения | |||||||||||||||
Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения) | |||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||
Образование | |||||||||||||||
Стаж работы в данной компании | |||||||||||||||
Стаж работы в данной отрасли | |||||||||||||||
Тел. | , моб. тел. | e-mail | |||||||||||||
6. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки) | |||||||||||||||
ФИО: | |||||||||||||||
моб. телефон: | |||||||||||||||
e-mail: | |||||||||||||||
7. Вид деятельности организации | |||||||||||||||
N | Вид деятельности | Доля доходов в выручке (%) | Факт. дата начала деятельности | ||||||||||||
Деятельность Заемщика подлежит лицензированию | да | нет | |||||||||||||
Наличие лицензии | да | нет | |||||||||||||
Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.) | да | нет | |||||||||||||
8. Информация о проекте | |||||||||||||||
Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается) | _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||
Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных) | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||
9. Характеристика площадей, занимаемых ИП для ведения бизнеса | |||||||||||||||
N | Наименование собственника помещения (у кого арендуется) | Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное) | Местонахождение помещения | Площадь, кв. м | Дата окончания аренды | ||||||||||
10. Информация об открытых расчетных счетах ИП | |||||||||||||||
N | Наименование банка | Номер счета | Дата открытия | Среднемесячные обороты, руб. | |||||||||||
Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях | |||||||||||||||
Есть | Нет | ||||||||||||||
11. Кредитная история: ______ (да/нет), если "да" расшифровать за последние три года: | |||||||||||||||
N | Название банка | Сумма по договору, в руб. | Остаток задолженности на текущую дату, в руб. | Дата получения | Дата погашения кредита | Вид обеспечения (залога) | Указать были ли просрочки (да/нет) | ||||||||
12. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр. | |||||||||||||||
N | Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств, в руб. | Срок окончания действия обязательства | ||||||||||||
13. Выданные гарантии, поручительства | |||||||||||||||
N | За кого | В пользу кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | ||||||||||
14. Полученные гарантии, поручительства | |||||||||||||||
N | От кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | |||||||||||
15. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | |||||||||||||||
N | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме пр-ва/продаж, % | Торговая наценка, % | ||||||||||||
16. Основные поставщики: | |||||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||||||||
Предоплата/рассрочка платежей, в днях | Нал./безнал. | ||||||||||||||
17. Основные покупатели/клиенты: | |||||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||||||||
Предоплата/рассрочка платежей в днях | Нал./безнал. | ||||||||||||||
18. Основные конкуренты: | |||||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуг | |||||||||||||
20. Применяемая система налогообложения: | |||||||||||||||
Наименование (УСН 6%; УСН 15%; ОСНО, ЕНВД, ЕСХН): | |||||||||||||||
21. Прочая информация: | |||||||||||||||
Численность персонала на конец предыдущего года: ________ чел. | |||||||||||||||
Численность персонала на дату подачи заявления: __________ чел. | |||||||||||||||
Средняя заработная плата на одного работающего (должна быть не меньше прожиточного минимума): ____________ руб. | |||||||||||||||
Размер полученной выручки на конец предыдущего года: _____________ руб. | |||||||||||||||
Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам): | руб. | ||||||||||||||
руб. | |||||||||||||||
Размер налоговых выплат на дату подачи заявления: _________________ руб. | |||||||||||||||
Размер полученной выручки на дату подачи заявления: _______________ руб. | |||||||||||||||