(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 27.01.2020 N 17)
Форма
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в _______________ районе
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении и выплате региональной социальной доплаты к пенсии
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
адрес регистрации по месту жительства гражданина __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес по месту пребывания гражданина _____________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес по месту фактического проживания гражданина _________________________
___________________________________________________________________________
телефон гражданина: ______________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
СНИЛС _____________________
Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, ______________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что в настоящее время не работаю, деятельность в качестве
индивидуального предпринимателя, а также иную профессиональную
деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или)
лицензированию, не осуществляю _________________________.