Главе города Тамбова

                                             Тамбовской области

от ________________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___________________________________________________________________________

 помещения, либо собственники помещения находящегося в общей собственности

___________________________________________________________________________

  двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

___________________________________________________________________________

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

___________________________________________________________________________

 образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _________________________________________________

Прошу разрешить __________________________________________________________,

                    (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

___________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок   производства  ремонтно-строительных  работ  с  "___"  __________

20____ г. по "___" ____________ 20_____ г.

    Режим  производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов в

________________ дни.

    Обязуюсь:

    -  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    -     обеспечить     свободный     доступ     к     месту    проведения

ремонтно-строительных  работ должностных лиц органа местного самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода

работ;

    -   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ________ ___ г. N ______.

    Подписи   ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.   В  ином  случае  представляется  оформленное в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ____________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

___________________________________________________________________________

        на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

______________________________________________ на _______ листах;

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

    2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

    3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ____ листах;

    4)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на ______ листах (при необходимости);

    5) иные документы: ____________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________  ___________________  _______________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

__________________  ___________________  _______________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

__________________  ___________________  _______________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

При  пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре

в  качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды   -   арендатором,   при   пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками)

___________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                  "___" ________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов       "___" _______ 20____ г. N ____

Расписку получил                                "___" __________ 20 ____ г.

                                                   _______________________

                                                      (подпись заявителя)

_____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

        принявшего заявление)

_____________________________________

             (подпись)

Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________

___________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                         представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства представителя)

основной      документ,      удостоверяющий     личность     представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                        серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ____________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                   согласие заявителя (далее - оператор)