На бланке государственного ______________________________________
учреждения службы занятости (наименование медицинской организации)
населения ______________________________________
(адрес местонахождения, проезд,
______________________________________
номер контактного телефона)
НАПРАВЛЕНИЕ на медицинское освидетельствование
На основании закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 года
N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (ст. 12 ч. 2)
отделение занятости населения по _______________________________ КУ ВО "ЦЗН
Вологодской области" направляет гражданина(-ку) ___________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
на медицинское освидетельствование (предварительный медицинский осмотр)
перед направлением на обучение по профессии (специальности) _______________
__________________________________________________________________________.
Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы
(физические, химические, биологические факторы; тяжесть труда):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник отделения занятости населения
по ____________________________________
КУ ВО "ЦЗН Вологодской области" _________/________ "__"_____ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
штамп ЛПУ