Руководителю уполномоченного органа
от ___________________________________________
Ф.И.О.
_____________________________________________,
проживающего(ей):
по месту жительства __________________________
______________________________________________
по месту пребывания __________________________
______________________________________________
(индекс, Самарская область,
населенный пункт, ул., N дома, кв.)
тел. контакта ________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на оплату проезда
на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси),
предусмотренную постановлением Правительства Самарской области
от 23.07.2014 N 418:
┌═‰
└═… лицам, достигшим в период с 01.01.2019 по 31.12.2027 возраста 55
лет и более для женщин и 60 лет и более для мужчин, которым не
установлена пенсия;
┌═‰
└═… пенсионерам Самарской области, пенсии которым установлены
территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации за период
с _____________________ по _____________________.
┌═‰
└═… (отметить нужное)
Сообщаю, что не имею права на получение компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг и иной ежемесячной денежной выплаты